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【关键词】 胎盘早剥;超声诊断
胎盘早剥是指正常位置的胎盘在妊娠20周以后或分娩至胎儿娩出前的任何时候，部分或全部从子宫壁剥离，临床上发病率较低，综合国内外文献报道其发病率为0.46%～2.1%。但胎盘早剥是妊娠中晚期严重的并发症之一，其围产期死亡率、母体的手术率、产后出血率及子宫切除率均很高。若得不到及时诊断而处理不当，则会严重威胁母婴的生命。本文对我院产后确诊的63例胎盘早剥病例进行回顾性分析，以探讨并总结胎盘早剥的声像图特征，提高超声检查的诊断符合率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组63例患者均系滨州市中心医院住院患者，年龄20～44岁，孕龄21～41周。临床表现：既无腹痛又无阴道出血者5例，阴道出血无腹痛者16例，腹痛不伴阴道出血者22例，阴道流血伴腹痛或下坠感就诊者32例，宫缩强直、板样腹者3例，有妊高征者12例，有外伤史者6例，无明显诱因者17例。
1.2 仪器与方法 使用ATL-5000及美国GE-LOGIQ9彩色多普勒血流显像仪，探头频率均为2.0~4.0 MHz。首先进行胎儿及其附属物的常规检测及测量，然后重点观察胎盘的形态和厚度，观察内部及基底回声、胎盘与宫壁的关系、胎盘后及胎盘边缘有无异常回声。用CDFI(彩色多普勒血流显像)检测胎盘内血流信号、胎盘后异常回声区及胎盘边缘异常回声区或相关区域内的血流信号，测量脐带游离段脐动脉S/D比值、胎心率。
2 结果
本组63例胎盘早剥患者经彩色多普勒超声诊断为胎盘早剥57例，符合率88.8%，漏误诊6例(漏诊2例，误诊4例)，占11.1%。超声诊断为胎盘早剥并经分娩证实53例，声像图特征如下。
2.1 胎盘剥离部位局部增厚 共20例(占31.74%)，表现胎盘形态失常，剥离部位局部增厚，厚度大于5.0 cm以上，甚至可达10.0 cm以上，绒毛版向羊膜腔内隆起，胎盘后方增厚多呈高回声或伴不规则光点分布，CDFI检测胎盘与子宫壁间彩色血流信号不显示，此剥离面积多在1/3~2/3之间。
2.2 胎盘后血肿 共14例(占25.39%)，胎盘与宫壁间见局部低回声区、无回声区或高回声，与胎盘之间有不同的回声界限，胎盘呈等回声，血肿回声多偏低、少部分偏高，有时低回声区内见细密光点。CDFI检测胎盘内有血流信号，而血肿内无血流信号。此类剥离面积在1/3~1/2内。
2.3 胎盘边缘部血肿 共13例(占20.63%)，胎盘边缘见类圆形、扁圆形或不规则形液性暗区，可伴弱点状回声，胎盘边缘附着处与宫壁分离。CDFI检测其内无血流信号，而与之相连的胎盘内见丰富的血流信号。此类剥离面积多在1/3以内。
2.4 混合性团块 共15例(占23.8%)，正常胎盘回声很少，大部分为混合性回声，均见细密光点漂浮，有的几乎见不到正常的胎盘回声。CDFI检测胎盘内有血流信号，而血肿内无血流信号。此类见于严重的胎盘早剥，剥离面积在2/3以上或完全剥离，多合并死胎。
2.5 羊水中血凝块 共1例(占5%)，羊水中见形态不规则的高回声团块，与胎盘某一局部相连或在羊水中漂浮，CDFI检测其内无血流信号。
2.6 脐动脉S/D比值改变 重度胎盘早剥伴死胎10例全部脐动脉血流消失;新生儿窒息死亡6例，脐动脉血流舒张期缺如或舒张期出现反向血流;28例胎儿宫内窘迫，脐动脉S/D比值异常增高≥4，阻力指数RI值大于大脑中动脉RI值;剩余19例S/D比值<3均在正常范围。
3 讨论
胎盘早剥的主要病理变化系底蜕膜出血，形成的血肿，使蜕膜分离而形成胎盘早剥。胎盘早剥的发生与重度妊娠高血压综合征、慢性高血压，腹部外伤，外倒转术纠正胎位、脐带过短、孕妇长期仰卧位等因素有关。临床上分轻重两型，轻型者胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3，包括胎盘边缘血窦破裂出血，以阴道出血为主要临床表现，体征不明显。重型以隐性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，主要症状为突发性剧烈腹痛，可无或仅有少量阴道流血、贫血、子宫压痛，硬如板状，胎位不清，胎儿严重宫内窘迫或死亡。胎盘早剥如果不及时处理，往往危及母儿生命，因此对于本病的早期诊断尤为重要。
对于临床重度典型的胎盘早剥的诊断并不困难，因胎盘剥离面积大，出血多，血肿大，腹痛明显，二维超声能显示胎盘异常增厚及胎盘内和周边明显的异常回声区，结合CDFI，确诊并不困难。彩色多普勒超声能反映胎盘血管床及胎盘的血流动力学情况，正常胎盘内螺旋动脉的分布显示了丰富的血流信号，如胎盘内的静脉窦，成团状彩色血流信号。正常脐动脉血流阻力随妊娠进展而下降，以有利于胎儿的生长发育，妊娠24周前S/D≥4，随着妊娠进展则S/D应当<3，妊娠40周时降至2.2[1]，脐动脉收缩期峰值流速反映血流量，舒张末期流速反映胎盘血管阻力。胎盘早剥时底蜕膜出血形成血肿，胎盘自附着处剥离[2]，脐动脉S/D升高，反映胎盘血管阻力增加，提示胎盘功能不全、胎儿宫内窘迫。CDFI显示胎盘发生剥离位置处血肿区无彩色血流信号是胎盘早剥的特征性声像[3]。
轻度非典型胎盘早剥面积小，出血少，仅伴有轻微的腹痛，子宫轻压痛不明显，容易漏诊。本组漏诊2例，均为后壁胎盘，2例因超声显像衰减或胎儿遮挡，图像显示欠清晰，小面积剥离的症状和血肿均不典型，再加上检查者观察不够仔细而漏诊。本组误诊4例，2例超声检查发现胎盘与宫壁之间出现液性暗区，实时观察未见明显血液流动而诊断为胎盘早剥，经分娩及胎盘病理检查未发现胎盘早剥，考虑与胎盘静脉窦混淆所致，胎盘静脉窦内可见有间隔，CDFI检测其内可见较丰富的血流信号，本例忽视了CDFI重要的血流表现。1例因急性胎盘出血，胎盘增厚，血肿回声与胎盘回声相似，轮廓不清，误诊为巨大胎盘。1例胎盘附着处明显增厚，局部出现一向胎盘突出的半圆形低回声区，回声不均，超声诊断胎盘早剥待排，后复查未发现胎盘异常，考虑为局部子宫收缩所致。
综上所述，胎盘早剥的诊断在很大程度上取决于对胎盘早剥的警惕和超声检查的仔细程度，对胎盘早剥各种声像图的正确认识，密切结合临床，动态观察，反复检查，才能提高对胎盘早剥的诊断率。彩色多普勒血流显像提供了血流动力学方面的信息，能够准确反映出胎盘在生理及病理状态下的血流信号特征，在胎盘早剥的早期诊断与鉴别诊断方面起着重要的作用，有助于减少胎盘早剥的漏诊、误诊率的发生，从而降低母婴围产期病死率及患病率，具有重要的临床价值。
【参考文献】
1 陈常佩.妇产科彩色多普勒诊断学.北京：人民卫生出版社，1998.
2 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000.
3 Doubilet PM，Benson CB.Atlas of ultrasound in obstetrics ang gynecology.天津：科技翻译出版社，2005，198-206.