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【关键词】 胃肿瘤;误诊;X线
随着临床经验的积累和胃双重对比检查的广泛应用，胃癌X线诊断的正确率近年来有显著提高，但非典型X线表现导致误诊的病例仍时有发生。为此本文拟对2007至2008年间本院胃癌X诊断中的4例具有非典型X线表现的误诊病例做一回顾性分析，从中吸取教训。
1 有“牛眼征”的胃体高位癌误诊为平滑肌肉瘤
例1，患者男，57岁。钡餐检查示胃体上部4.5 cm× 4.2 cm大的类圆形充盈缺损，边缘光滑，中央有一约1.3 cm×0.9 cm大的龛影，呈典型的“牛眼征”食管下端正常。X线诊断：(1)胃肉瘤(平滑肌肉瘤)。(2)胃癌。手术征实为胃体上部进展期癌，病理为低分化型。
本例因呈典型的“牛眼征”食管下端未受累而首先考虑为平滑肌肉瘤，因典型的平滑肌肿瘤的龛影呈圆形，边缘光滑，位于肿瘤中央，呈靶状，胃癌有此征象极少。本例误诊一方面表明“牛眼征”作为平滑肌肿瘤的特殊X线征象只是相对而言，此征亦可见于个别胃癌病例，另一方面误诊亦与X线观察不细致有关。回顾本例X线片，在“牛眼征”之外，胃体中部可见几个小结节状充盈缺损和黏膜破坏，这是以平滑肌肉瘤所难以解释的，如当时注意到此点，则应首先考虑胃癌的诊断，但由于满足于“牛眼征”的发现，并片面强调其特异性，未能进一步做全面的X线观察，以致忽略了其他有意义的X线征象，这一教训值得汲取。
2 胃幽门前区癌误诊为球部溃疡
例2，患者女，47岁。反复腹胀痛、呕吐、宿食8年，加重7个月。临床拟诊“胃溃疡，幽门梗阻”胃低张双重造影检查：钡剂通过幽门受阻，“球部”持久变形，皱襞纠集，其内有绿豆大龛影。“胃窦”远端扩张。X线诊断：球部溃疡合并幽门梗阻。手术发现幽门前区小弯侧癌，肉眼为局限溃疡型，累及前后壁，已超出浆膜。
本例因球部充盈不良，癌灶不像一般胃窦那样表现为管状狭窄和幽门管延长，而呈不规则变形，且癌灶内溃疡形成并见放射状纠集的皱襞，酷似球部溃疡的中心龛影和皱襞集中，而致误诊。这主要因为对胃癌所致的幽门前区狭窄变形的不典型X线表现的缺乏经验，同时也和球部的充盈不良有关。如当时能采用适当的体位和手法使真正的球部充盈，则不致把幽门前区的狭窄形误为球部溃疡。
3 胃体巨大溃疡合并真菌感染误诊为溃疡恶变和溃疡癌
例3，患者男，27岁。发现左上腹包块1年余，近3个月增大明显。左上腹触及拳头包块，质硬，表面不光滑。胃镜报告“胃体巨大溃疡恶变”。钡餐见胃体大弯侧巨大龛影(3.4 cm×2.8 cm)，其大弯侧欠规则，部分皱襞到达龛影边缘前中断，切线位龛影呈半月状居胃轮廓内，周围有环误。X线诊断：胃体巨大溃疡，恶变可能大。手术发现胃体前臂溃疡已穿至上腹前壁，并形成拳头大肿块，溃疡周围胃壁高度水肿。病理诊断：胃溃疡合并真菌感染。
本例误诊，是因为溃疡周围黏膜高度水肿向腔内凸入，加上胃外肿块的压迫，造成“腔内龛影”的假象，同时部分皱襞在接近龛口处高度水肿，其“谷”与“峰”消失，于是表现为“皱襞中断”。但本例龛影之下缘相当光滑，显然与恶性溃疡不符，而当时未引起注意。
例4，患者男，37岁。当地腹部探查拟诊晚期胃癌转来我院。胃镜检查于胃体小弯见巨大溃疡，边缘肿胀如堤坝样，诊为“胃癌Ⅲ型”。钡餐检查：胃体小弯见4.4 cm×3.0 cm大龛影，各种体位均示位于“腔内”，充盈加压像示龛影周有宽窄不一透亮带，黏膜纹消失，X线诊断：溃疡型胃癌。手术征实胃体小弯后壁巨大穿孔性溃疡，与胰体、肝左叶广泛黏连。病理诊断：胃溃疡合并真菌感染。
本例教训尤为深刻。由于主观上受到手术探查和胃镜诊断的影响，持先入之见，片面搜寻恶性溃疡的X线征象，而对明显的良性溃疡X线征象视而不见。事实上，本例龛影边缘光滑锐利，无指压痕及角刺征，其上缘呈水平状，更为穿孔性溃疡的典型X征象，原不应误诊。至于龛影位于腔内，系溃疡穿孔后与周围组织黏连固定，X线下无法获得真正的切线位所致;龛影周围环堤和黏膜纹消失，乃由于黏膜的高度肿胀。
胃溃疡合并真菌感染，极易误诊为溃疡恶变或溃疡型癌。这不仅由于是此种溃疡表现出某些类似恶性溃疡的X线征象，患者常触及有腹块也是促成误诊的因素。因此，X线检查发现具有某些恶性特征的巨大溃疡，即使临床触及腹块，都应排除胃溃疡合并真菌感染。如为后者，在仔细观察后多少能找到提示良性溃疡的X线征象，必要时可通过胃镜活检采取标本做病理检查以明确诊断。