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【关键词】 医学影像;报告书写
近年来，影像医学发展迅速，各种影像设备不断更新，检查技术不断完善，对影像科医生临床教学提出了更高的要求。实习医生报告书写的好坏，对于今后的临床工作至关重要。我们教研室每年均承担大量实习医师的带教培养工作，在学生报告书写能力培养方面逐步摸索出一些切实可行的方法，效果比较满意，具体如下。
1 把握影像诊断报告书写的原则
影像诊断报告的准确性在相当程度上取决于对影像的特点及其解剖、病理基础的认识和分析，诊断思维方法的正确与否，为了做出正确的影像诊断，在报告书写时应遵循一定的原则[1]。
1.1 确保报告的客观性和准确性 无论采用何种描述方法，均应以客观真实地反映影像片中的影像特点为基本要求。(1)描述中以通用的准确医学用语为准;(2)解剖部位要准确规范;(3)对病灶的大小应尽可能测量出具体数据，无法测量的病灶，可以实物大小来参照描述。
1.2 书写报告要注重全面性 影像学阅片和诊断报告书写的原则是：全面观察，重点分析，结合临床，做出诊断。首先就是全面观察，要求观察成像区域内的所有结构、器官。如实质性病变，描述要体现出病变的部位、大小、密度(信号)特点，是否有空洞，边缘是否光滑锐利，是否侵犯周围组织等，以及病变的发展变化、增强扫描时的密度(信号)的变化等。这些病变的所有特点均有利于疾病的定性及鉴别诊断。所以，阅片要全面，报告书写也不能偏废。
1.3 注意报告内容的通俗性 所写报告内容一定要注意通俗易懂，我们所写的影像诊断报告虽然是为临床医师提供诊断依据，通俗有序的影像描述也为非影像科的医务工作者、患者及其家属的阅读理解和交流提供便利。所以，除了应用规范的、大众化的医学用语或缩写(如超声、CT、MRI 等)外，尽量少用或不用缩写和代码之类的词汇，让我们的诊断报告大家都能读懂。
2 注重影像学报告的描述程序和方法
影像学描述要主次分明、重点突出而有序。在一个成像范围内虽有众多的结构、器官，但他们的临床意义不同，描述上着墨多少要有差别。主要结构先描述、详细描述;次要结构简要描述，不重要的结构可一笔带过。影像学诊断报告描述的最高境界应该是，他人仅通过阅读报告的描述就如同亲眼阅片所见一般，专家通过描述就能推测出恰当的结论，就能判断出报告中结构的可靠性[2]。
不同的成像技术形成的图像数量及图像的形式各不相同。下面以CT、MR图像说明影像学的描述方法。
2.1 以成像序列为中心描述 在众多判读图像的视角中，选择成像的序列为主线，依次对各序列图像进行描述。该描述方法的优点是比较直观，常被影像专业初入门的医生采用，描述浅显易懂，也适宜于临床医生阅读。
如胸部CT首先，描述肺窗(肺组织)的影像，再描述纵隔窗的纵隔各器官、淋巴结、肺内实质性占位、胸壁软组织的表现，最后描述胸椎骨质的表现。头颅MRI片，首先描述各断面T1WI的表现，再描述T2WI的表现，必要时还有水抑制像、脂肪抑制像等序列的结构表现，以及增强扫描各断面的对应图像的表现。
2.2 以病灶为中心描述 在全面观察图像的基础上，经过观察者的综合归纳和逻辑思维，以病灶为主线进行描述[1]：首先对病灶的部位、大小、边缘、密度、分布、形状、数目进行描述，然后描述病灶周围的改变(间接征象);存在多个病灶时，应依次对主次要病灶进行描述。
3 注意异常影像表现的描述和结合病理基础分析
无论哪种异常的影像学表现总是疾病发生发展过程中病理学改变结果的外在反映。因此，描述异常影像表现时，要结合思考其病理基础[3]。例如，我们观察胸片时发现肺实变的影像学表现，此时，病理学肺实变主要是由于正常肺泡内的气体被渗出的液体、蛋白及细胞所代替，从而形成实变，多见于各种急性炎症、渗出性肺结核、肺出血、肺水肿及肺泡癌等也可产生实变，报告描述都一样，但在做疾病诊断时，思考范围明显缩小。我们在教学实践中不断地启发学生，影像片的表现只是一种表面现象，是疾病本质的一种外在反映，如何透过现象看清本质是阅片和报告书写必须掌握的方法，掌握了这些特点，描述的用词就有一定的倾向性，合理分析产生异常影像表现的病理基础是得出正确结论的必经之路。
4 影像诊断意见的书写
诊断意见是报告书写中的重要部分，也是精华部分，是临床医生、患者等优先关注的部分。因此，诊断意见的书写一定要恰当、准确，而且要简明扼要，要以影像片所见为依据，结合临床和有关检查资料进行综合分析判断。
4.1 诊断意见书写要求 部位诊断要尽量准确;要尽可能做出定性诊断，不能确定性质时，要表述出倾向性意见;对于超出影像学诊断能力之外的不能定性的病变，可以只做出征象诊断[4]。
4.2 诊断意见的书写顺序 (1)主要病变、危及生命的、范围广的病变、诊断明确的放前面;(2)有老片者应对病灶做治疗前后的对比;(3)要回答临床申请单提出的问题(哪怕是正常表现)。
学生进入临床实习后，要求尽快参加影像片的报告书写，每份报告均经高年制老师修改、审阅后才能发出。修改过程要求学生要在场听老师的修改意见和了解老师的修改原因，这样学生才能较快的掌握报告书写思路和方法，为进入今后的就业工作打下良好的基础。
【参考文献】
1 戴书华，邹利光，张冬，等.医学影像学诊断报告书写探讨.激光杂志，2009，30(4)：36.
2 张玉忠，张雪林，马著彬，等.影像学诊断报告的书写方法探讨.西北医学教，2006，14(4)：475-476.
3 戴书华，廖翠薇，邹利光，等.比较影像学在医学影像学教学中的应用.中华现代影像学杂志，2007，4(4)：383-384.
4 成官迅，马著彬，夏琼，等.医学影像学实践教学探讨.中华现代影像学杂志，2009，6(4)：255-256.