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【摘要】 目的 了解介入治疗过程中迷走神经反射的原因、表现及处理措施。方法 针对介入治疗过程中发生迷走神经反射的原因，给予心理护理、扩容、升压等综合处理。结果 发生迷走神经反射的患者，经及时、积极处理，症状均迅速缓解，恢复正常。结论 系统掌握迷走神经反射的原因、临床表现及处理方法，能有效控制介入治疗中迷走神经反射的发生及不良后果。
【关键词】 介入治疗;迷走神经反射
介入诊疗技术是微创医学的重要组成部分，损伤小，疗效好。股动脉穿刺是介入诊疗技术中最常用的途径。随着介入诊疗技术在临床上的广泛应用，出现并发症的几率也随之增多。在穿刺过程中、术中及术后拔除鞘管时，可出现血压降低、心率减慢、面色苍白、出汗、恶心等迷走神经张力增高表现，为血管迷走神经反射(vasovagal reaction，VVR)，有人称之为“拔管综合征”[1]。其发展迅速，且容易与低血糖反应、造影剂过敏反应等相混淆，如处理不当或未及时处理，易造成心、脑、肾等重要脏器缺血而引起一系列并发症，严重者甚至危及患者生命。我科于2004年6月至2007年6月行介入诊疗手术1 200余例，出现迷走神经反射6例，其中术中4例，术后2例。现将处理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年6月至2007年6月在我科行介入诊疗手术1 200余例，共出现迷走神经反射6例，约占0.4%。其中男2例，女4例，年龄55～70岁，平均62岁。术中4例，术后拔除鞘管后2例。
1.2 治疗方法 介入治疗中股动脉穿刺采用Seldinger技术，选用5-6 F动脉鞘。术中常规应用肝素3 000 U。术后即刻拔除动脉鞘管，局部用手压迫15 min,沙袋加压压迫6 h，其间观察下肢温度、色泽、脉搏等，24 h后可下床活动。术中及术后发生迷走神经反射，给予扩容、升压及对症等积极治疗，均恢复正常，无并发症发生。
2 结果
介入治疗术中、术后拔除动脉鞘管后共发生迷走神经反射6例，表现为血压迅速下降(<90/60 mm Hg)、心率进行性减慢(<50次/min)、面色苍白、出汗、恶心、躁动、呼吸减慢等，经及时快速给予静脉补液，维持有效的循环血;静脉注射或滴注多巴胺升高血压;静脉注射阿托品提高心率;并给予其他相应的对症处理，30 min内血压、心率等生命体征恢复正常，无其他并发症的发生。
3 讨论
3.1 迷走神经反射的判定 迷走神经反射较常见，发生率3%～5%。多为良性经过,但合并严重瓣膜病及冠心病者可出现严重后果。主要临床表现：血压迅速下降(<90/60 mm Hg)、心率进行性减慢(<50次/min)、面色苍白、出汗、皮肤湿冷、恶心及呕吐、呼吸减慢、躁动等，可伴有胸闷、气短，严重可出现神志模糊、意识丧失等[2]。
3.2 迷走神经反射的原因
3.2.1 精神因素 精神紧张是诱发迷走神经反射的重要原因。患者对治疗过程不了解，精神紧张、焦虑和恐惧等可以使体内儿茶酚胺释放，通过刺激β受体导致周围血管收缩、心肌收缩增强，刺激左室内及颈动脉的压力感受器，这一代偿机制矛盾触发抑制反射，使迷走神经张力升高，反射性增强迷走神经活性，导致周围血管扩张和心率减慢[3]。
3.2.2 血容量不足 术前食欲降低，限制饮食饮水量、补液过少，术中出汗过多或失血过多，同时造影剂的渗透性利尿及脱水药物的应用等均可引起低血容量。血容量不足引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感，易引起迷走神经反射[4]。
3.2.3 疼痛刺激 局部麻醉不充分、拔出鞘管方法不当或压迫止血用力过大、加压包扎过紧等均可增加患者疼痛，通过外周感受器传入中枢神经部位( 髓质)，血管迷走神经兴奋性反射性增强，使血管扩张和心动过缓即血压下降， 导致临床症状的发生[5]。
3.2.4 空腔脏器的扩张刺激 术后多需制动 12～24 h，部分患者不习惯于床上排便，易引起尿潴留;术后进食增加，可致胃肠道突然剧烈扩张，压力感受器兴奋，反射性引起迷走神经兴奋，导致迷走神经反射的发生[6]。
3.3 迷走神经反射的处理
3.3.1 术前准备 术前患者多有紧张、焦虑和恐惧心理，做好宣教工作，向患者介绍手术方法、过程、术中可能出现的并发症及设备情况等，消除患者思想顾虑及紧张情绪，与医护人员配合;同时给予饮食指导，指导患者床上排便等。术前可适当给予镇静剂。
3.3.2 术中处理 抢救药品备用。术者要充分局部麻醉，完全阻断刺激冲动的传入，尽量减少导管对血管的刺激;操作应轻柔，严密监护中心环节，观察患者的反应和生命体征的变化，视情况可给予适当补液，一旦出现迷走神经反射立即给予对症处置。
3.3.3 术后处理 术后拔管时动作轻柔，两侧股动脉同时有伤口时，严禁同时拔管、按压;采用正确压迫止血法，以食指和中指按压15 min，观察局部无出血后，采用绷带“8”字加压包扎，指压及绷带加压力度以能触摸到足背动脉搏动为准。对于痛觉比较敏感的患者，拔管前可以适当使用利多卡因局麻，减少鞘管对血管壁的刺激，减轻压迫时产生的疼痛感，避免迷走反射的发生。若穿刺部位有出血或剧烈疼痛，应拆除绷带，重新压迫止血包扎，避免出血，解除疼痛。拔管过程中及拔管后1 h内，特别是10 min内，给予心电、血压监护，严密观察心率、血压、面色、出汗及精神状态等情况[2]，询问患者有无胸闷、恶心、头晕等不适，一旦出现情况，及时给予处理。同时指导患者饮食，防止尿潴留，同时注意观察术肢皮温、皮色及足背动脉搏动情况等。
3.3.4 治疗措施 首先排除低血糖反应和造影剂过敏反应。前者主要表现为心悸、出汗、胸闷、头晕等，急查血糖可明确诊断。后者表现与低血糖反应相似，但多有皮疹、瘙痒等过敏表现。一旦患者发生迷走神经反射，应立即将患者平卧或头低足高位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，引起窒息;吸氧;立即建立静脉通道，并快速静脉滴注平衡盐、代血浆、低分子右旋糖酐等，以扩充血容量，维持有效循环血容量;血压明显下降时，应迅速静脉推注多巴胺10～20 mg，继而以250 ml生理盐水+多巴胺80～100 mg持续静滴，直至血压稳定;心率明显减慢时，立即静脉注射阿托品0.5～1 mg，阻断迷走神经，1～2 min内心率无变化，可再追加0.5～1 mg阿托品[7];呕吐者可给予胃复安10 mg肌注等;同时积极安慰患者，消除其焦虑心理，消除导致迷走神经反射的其他诱因。
迷走神经反射是介入治疗后较常见的并发症，其发生突然，进展迅速，严重威胁患者生命。其临床表现又与低血糖、造影剂过敏反应等症状相似，易导致医护人员误诊、误治，延误抢救时机而导致患者死亡。因此，系统掌握迷走神经反射的原因、临床表现及处理方法，提高认识，注意与其他并发症相鉴别，早发现，早治疗，能有效控制介入治疗中迷走神经反射的发生及不良后果。
【参考文献】
1 马长生，盖鲁粤.介入心脏病学.北京：人民卫生出版社，1998,430.
2 陈敏章.中华内科学(上册).北京：人民卫生出版社，1999,404-405.
3 马长生.冠心病介入治疗技术与策略.北京：人民卫生出版社，2004,732.
4 关怀敏，王显.126例血管迷走性晕厥临床资料分析.中国心脏起搏与心电生理杂志，1999，13(1)：29.
5 邵明凤，苏京荣，侯子山，等.心血管病介入治疗中血管迷走神经反射的原因和防治.山东医学，2001，41(19)：35.
6 陈灏珠.心脏病学.北京： 人民卫生出版社，2002,785-786.
7 周衍椒，张镜茹.生理学,第3版.北京：人民卫生出版社，1989,178.