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【关键词】 骨肉瘤;影响表现;分析
骨肉瘤又称成骨肉瘤或骨生肉瘤，是我国最常见的恶性骨肿瘤。据统计，11～20岁为高发人群，占47.5%;21～30岁次之为28.7%。30岁以上成年人及中老年人的发病率很低，且随着年龄增长而减少，关于该人群骨肉瘤临床及影像学特点的文献较少。笔者从事医学影像工作20年来，收集了11份病例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1990年1月—2009年1月间，作者所搜集的年龄大于30岁11份病例中，男8例，女3例，年龄31～69岁，平均50岁。各年龄段病例分布为：31～40岁5例，41～50岁3例，51～60岁2例，61岁以上1例。所有患者均经手术治疗并得到病理证实，且皆为原发性骨肉瘤。
1.2 临床资料 本组大多数患者因病变部位酸痛或疼痛就诊，2例因外伤入院。病程20天～3年不等，平均约3.3个月。所有患者均行血清碱性磷酸酶(AKP)测定，本文数据取于未经治疗的第一次检查结果，6例采用金氏比色法，正常值2～13U/L，其余5例采用连续检测法，正常值30～140U/L。
1.3 影像学检查 11例影像学检查资料中，均为X线平片发现异常，其中进一步到上级医院行CT扫描检查7例，MRI检查2例(均包括平扫和增强)。
1.4 比较方法 笔者取在本院诊治，年龄在30岁以上骨肉瘤患者11例作为对照组，比较病程和血清碱性磷酸酶检测结果。另外，将王臻等发表的111例骨肉瘤报道作参照(以下简称文献组)，比较各种类型骨肉瘤的发生率、肿瘤部位、年龄分布情况及诊断准确率等。
1.5 统计学方法 采用Excel97forWingdow进行统计分析，计算资料用t检验而计算资料采用△2检验。
2 结果
2.1 临床表现 11例成年人骨肉瘤患者从出现症状到就诊时间20天～3年不等，平均3.3个月。而对照组11例病程0.5h～10个月，平均2.3个月，成年人骨肉瘤临床病程明显长于青少年的对照组(P=0.0022)。成年人组中有2例皮质旁骨肉瘤，而对照组中无皮质旁骨肉瘤患者，鉴于皮质旁骨肉瘤通常具有较长的病程，可能影响统计结果，作者剔除该2例后进行统计，得到相同结果(P=0.0045)。
2.2 血清碱性磷酸酶(AKP)检查 成年组中5例(45.5%)高于正常值上限，而对照组中24例(72.7%)高于正常值，差异非常显著。
2.3 影像学特点 (1)病灶分布：股骨6例，其中下干骺端3例，上干骺端2例，骨干1例;胫骨2例，位于上干骺端;肱骨1例，位于近端干骺端;髂骨1例;上颌骨与锁骨各1例。发生在典型部位(股骨下端，胫骨上端和肱骨近段)共6例(54.5%)，1例发生在髋关节周围，占90%;发生于骨干1例占长骨骨肉瘤的90%。本组典型部位发病率明显低于文献组报告的75.7%(84/111)(P<0.01)。(2)类型：本组中皮质旁骨肉瘤3例(27.2%)，其中骨膜骨肉瘤1例，骨旁骨肉瘤2例。影像表现为骨旁偏心性团块状肿瘤骨形成，2例伴大小不等的软组织肿块，1例见有骨皮质破坏，骨髓腔均未累及。文献组中皮质旁骨肉瘤发生率11/111例(9.9%)，明显低于本组(P<0.01)。8例中心型骨肉瘤中混合型最多(5例)，硬化型其次(4例)，溶骨型最少(2例)，其排列顺序与文献组相同。(3)影像表现：本组11例经回顾性复习，7例基本符合骨肉瘤表现，4例表现特殊。特殊影像表现有：①骨质轻度膨胀，骨皮质完整，髓腔内骨髓脂肪，软组织肿块和骨小梁混杂，无骨膜反应，似良性肿瘤或瘤样病变1例;②皮质囊状膨大，病灶中心明显囊性变，肿瘤实质成分较少，似骨巨细胞瘤或良性骨病表现1例;③病灶内斑点状高密度影，骨外软组织肿块不明显，似软骨肉瘤样表现1例;④骨外软组织肿块巨大，瘤骨较少，似转移瘤表现1例。
2.4 术前诊断准确率 本组术前影像学诊断基本正确7例(63.6%)，其中完全正确仅3例(27.2%)，诊断准确率明显低于文献组所述的97.3%和81.8%，P值分别为3.47×10-7和1.74×10-6，差别极为明显。本组4例误为良性肿瘤，占36.3%。见表1。表1 11例成年人骨肉瘤术前诊断
3 讨论
骨肉瘤是我国最常见的恶性骨肿瘤，多见于儿童，青少年及年轻成年人，大宗病例统计显示30岁以下的骨肉瘤占总发病人群的80%以上，文献及一般参考书对这一人群骨肉瘤的病理改变及影像学表现有详尽的表述。但是对于成年人包括中老年人骨肉瘤的临床表现及影像学改变的文章却较少。另一方面，该年龄组骨肉瘤诊断比较难，误诊率高，刘沛报告20例中有13例(65%)误诊，仅5例诊断为骨肉瘤。本组多数病人行CT或/和MRI检查，影像资料齐全，但是术前诊断准确率仅为27.2%，而文献组仅凭X线平片得到81.8%的诊断准确率，这种非常显著的差异，除了诊断水平的差异外，作者认为更重要的原因是成年人骨肉瘤发病率低，临床和影像学表现不典型以及工作中警惕性不高。基于以上两方面原因，作者认为有必要将成年人骨肉瘤从人群中分离出来，加以重点讨论，增强认识，以便提高诊断准确率。关于成年人骨肉瘤的发病率，因年龄划分不尽相同而有不同的结果，国内统计资料显示30岁以上的发病率在12.5%～17.5%，并且发病率随着年龄的增高而逐渐下降，本组发病率(15.6%)和下降趋势与前述结果相似。国外文献报道成年人骨肉瘤的发病率偏高，Dorfman等统计资料中30岁以上约占35%，Naka等报告以上骨肉瘤占12.7%而Huvos等文献中60岁以上骨肉瘤占总病例数的10%左右，骨肉瘤在30岁以后发病率下降，但50岁以后又有上升趋势。国内外成人骨肉瘤发病率差异主要原因为国外继发性骨肉瘤的发病率高，而我国继发性骨肉瘤病例很少，本组11例中无一为继发性。骨肉瘤通常表现为病变部位酸痛或隐痛，逐渐从间断性过渡到持续性发作，疼痛逐渐加重，病情进展较快。刘沛等提出成年患者症状轻，病程长，进展缓慢的特点，本组病例通过与对照组的比较，结果与上述观点相符。成骨细胞的活性及成骨作用的变化与AKP活力密切相关，AKP检验结果可以反映成骨细胞活性、化疗效果、手术后有无残留或复发及有无转移等。作者发现青少年骨肉瘤患者的AKP常明显升高，而成年患者AKP多在正常范围或轻度升高，本组成年人骨肉瘤AKP增高的病例数明显少于对照组。成年人骨肉瘤的影像学表现有诸多特点，笔者结合文献总结如下：(1)皮质旁骨肉瘤的发病率较高，本组11例中有3例，占27.2%，明显高于文献组的9.9%。(2)本组骨干骨肉瘤1例，发病率9%，略低于刘裕报告7例骨干骨肉瘤的发病率(9.3%)。(3)虽然有文献提到成年骨肉瘤患者常缺少典型成骨而多呈溶骨型，本组中仍见到4例成骨型，且发病顺序依次为混合型、成骨型、溶骨型、与文献组排列相同。(4)膝关节周围及肱骨近段是骨肉瘤最为好发部位，但成年患者发生在典型部位较少，本组54.5%，Naka等报告为37.5%，而Huvos等报告仅为14.5%，均明显低于青少年患者。相反，髋关节邻近病变发生率较低，本组为9%(1/11)，Naka组为25%。(5)较多的成年人骨肉瘤影像学表现特殊，可类似良性骨肿瘤或肿瘤样变。本组有1例表现为囊样膨胀性骨破坏，病灶内坏死明显，表现与Sundaram等报告4例“假囊肿样”骨肉瘤相似，Sundaram推测该类骨肉瘤的发病年龄偏离好发年龄，笔者在通常的骨肉瘤病人中少见此征象，提示该表现可作为成年人骨肉瘤的一个影像学特征。由于成年人骨肉瘤发病率低，表现特殊，缺乏足够认识而容易误诊，有些误诊后果非常严重，如本组2例误诊为良性骨肿瘤，文献中也有误诊为亚急性骨髓炎。由于目前对于骨肉瘤较多地采用保肢手术和辅助化疗，术前影像学检查将本病与其他恶性肿瘤区分开来对预后有着十分重要意义。