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【关键词】 精索;静脉曲张;介入治疗
精索静脉曲张分原发和继发两类，原发者是男性青壮年的常见病。发病率通常认为在普通男性人群中约为10%~15%，为男性不育的重要原因之一，在男性不育者中占20%~35%。90%的精索静脉曲张发生在左侧，2%发生在右侧，8%为双侧。传统的治疗方法是手术结扎。近20多年来，随着介入放射学的发展，应用介入栓塞技术治疗曲张的精索静脉已替代大部分外科手术治疗。我们自2006年8月—2009年8月为38例原发精索静脉曲张患者行介入栓塞治疗，取得了满意的治疗效果，现介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组38例，年龄14~28岁，平均21岁。病史5个月~14年。12例已婚不育。其中，35例发生在左侧，3例发生在双侧，但右侧症状均轻，故只行左侧精索静脉内栓塞。
1.2临床表现及诊断38例均出现明显阴囊坠胀和疼痛。立位检查可见病侧阴囊下垂松弛，并可触及团块状曲张静脉。诊断主要根据临床症状及体征。共有5例因可疑继发精索静脉曲张而进行了术前血管造影检查和(或)相应的其他必要的检查，目的为了排除由左髂总静脉梗阻或腹腔脏器压迫及肿瘤所致的并发症。
1.3治疗方法经皮右股静脉行Seldinger法穿刺，将5FCobra导管沿右股静脉选择性进入左肾静脉，再通过DSA超选至左精索静脉内，将导管头插入精索静脉开口以下3~5cm处，进行造影观察曲张的程度及分支情况。根据造影情况，顺导管释放栓塞剂，通过造影剂流动情况观察栓塞效果。若造影剂滞留、无流动，表明已达到栓塞目的，手术即告成功;反之应再次推注栓塞剂，直至血管完全闭塞。本组病例30例使用5%鱼肝油酸钠作栓塞剂，用量为3~5ml，平均4ml。8例使用明胶海绵加不锈钢圈。
2结果
2.1治疗结果本组38例患者插管成功率100%，随访3~12个月，症状消失或明显改善26例(68%)，较明显改善11例(29%)，症状无改善1例(3%)。5例患者恢复生育能力。
2.2不良反应和并发症本组出现阴囊红肿、疼痛7例，主要是硬化剂进入阴囊静脉引起静脉炎，经过消炎治疗2~3天后症状消失。未发生其他严重并发症。
3讨论
精索静脉曲张系精索静脉丛扩张、迂曲及伸长，多数由精索内静脉血液反流引起。1977年Laccarno首先报道了精索静脉内注入硬化剂治疗静脉曲张。1979年Thelen等应用不锈钢圈栓塞精索内静脉成功。1981年White首先应用可脱球囊治疗精索静脉曲张，并认为可脱球囊栓塞术的效果优于其他栓塞方法，原因是可脱球囊脱离前可进行试栓塞，待选择最佳栓塞位置后再使球囊脱离，栓塞后复发率低。我们主要使用5%鱼肝油酸钠栓塞则是因其费用低、操作简单、疗效满意，而使用可脱球囊费用相对高昂。
3.1病因及诊断原发精索静脉曲张的病因是静脉回流受阻。导致静脉回流受阻的原因如下：(1)解剖因素：右侧精索静脉路径短，且直接以锐角进入下腔静脉。而左侧精索静脉路径长，且以直角进入左肾静脉，血流经较长的左肾静脉再入下腔静脉;左肾静脉位于腹主动脉与肠系膜上动脉之间，当站立或结缔组织松弛时肠系膜上动脉便下垂，使左肾静脉受到挤压。此外，右髂总动脉有时也压迫左髂总静脉。故此，左侧精索静脉所受阻力大于右侧精索静脉，较右侧更易发生精索静脉曲张。(2)瓣膜因素：由于左肾静脉压力大于精索静脉压，当瓣膜缺乏或功能不全时可导致血液逆流。(3)包膜因素：当精索包膜中的肌纤维组织萎缩或松弛时，促进血液回流的泵压作用减弱，不利于静脉回流。(4)乙状结肠因素：左侧精索静脉还容易受到充满大便的乙状结肠的压迫，造成血液回流受阻。精索静脉曲张根据临床症状和体征不难诊断，但要注意鉴别原发或继发的精索静脉曲张，有时进行彩色多普勒或血管造影检查是必要的。
3.2介入栓塞治疗的适应证与禁忌证下坠不适感明显、精液异常、影响生育的精索静脉曲张患者，均可行介入栓塞治疗。近年来多主张在儿童期和青少年期治疗精索静脉曲张，以期能提高生育能力。由左髂总静脉梗阻或腹腔脏器压迫及肿瘤所致的并发症引起的精索静脉曲张，则不宜进行栓塞治疗，因栓塞后将加重血液回流障碍，使睾丸进一步受损。过于粗大的精索静脉也不易栓塞，因发生并发症的机会增加。
3.3栓塞剂的选择栓塞材料的直径以大于栓塞静脉内径1mm为佳。临床上常采取多种栓塞剂联合使用。此外，要根据造影结果及导管超选择程度选择合适的栓塞剂，如侧支血管细小、分布广泛时用硬化剂;单一无侧支则用硬化剂、不锈钢圈或可脱球囊均可，我们较多使用硬化剂栓塞是着重从经济角度考虑。
3.4注意事项术前认真鉴别原发或继发的精索静脉曲张。操作过程中应用铅橡皮遮盖患者阴囊部位，以免X线过多照射睾丸。导管一定要插至适当部位才能释放栓塞剂。推注栓塞剂一定要缓慢，以防止栓塞剂反流引起肺栓塞。若运用5%鱼肝油酸钠栓塞时，要严格掌握栓塞剂的量及栓塞血管长度，下端不应超过内环水平，上端不应反流至肾静脉，以防止引起精索炎和损伤肾静脉。若使用不锈钢圈栓塞时，如果精索内静脉近端呈“Y”形，则栓塞部位应在“V”以下;如果精索内静脉远端有2~3条分支，则栓塞部位应在所有分支汇合点以上栓塞，并将所有分支栓塞完全。本组1例治疗无效病例即是我们早期开展该项工作经验不足栓塞不完全的原因。同时精索静脉与肾静脉交汇处的变异颇多，术前应备有多种形状的导管或备热水壶用来塑形导管以满足手术之需。
3.5介入栓塞治疗精索静脉曲张的优点Seyferth1981年报道260例硬化剂栓塞治疗精索静脉曲张的复发率为2.7%。1983年Kaufman报道70例可脱球囊栓塞治疗精索静脉曲张的复发率为11%。我们随访1年后的复发率3%。而据Vagda等报告传统结扎手术后的复发率为10%~25%。同时手术也存在术后阴囊水肿、血肿等并发症。总之，介入栓塞治疗精索静脉曲张有损伤组织少、并发症少、复发率低的优点，值得在临床中大力推广应用。