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【关键词】 青藏铁路施工人员;二尖瓣反流;超声诊断
2005—2007年间铁道部十九工程局部分工程技术人员，在海拔高度2870~3160m区域参与青藏铁路施工，持续时间约一年，返回内地后，例行体检时发现其中部分人员心脏超声显示二尖瓣反流，现就此现象对心脏结构及左心功能是否产生影响，及相关心脏超声资料总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
从体检项目血生化、血细胞、尿常规、胸部X线片、头部CT扫描均正常的施工人员中，遴选出心脏彩超显示二尖瓣反流的98例，约占59.7%(98/164)，全部为男性，平均年龄(34.2±1.4)岁，平均身高(169.8±1.3)cm,滞留地区平均海拔高度(2974.3±1.9)m，平均滞留时间(316.4±1.6)天，日间工作时间8~10h，其中工程特种车辆驾驶人员占87.4%(86/98)，现场施工监理人员占9.7%(9/98)，工程设计人员占3%(3/98)，体检日期均确定在返回内地后的第7~9天进行。
1.2 方法
在心脏彩超左心室长轴切面，显示清晰完整的左心房、左心室、右心室及主动脉根部及升部起始段结构图像，测量二尖瓣反流束的面积及所占左心房面积的比例，测量舒张期左心房、左心室最大径线，测量左心室射血分数(EF值)、短轴缩短率(FS值)。按施工人员从事专业：分驾驶员组、监理设计人员组分别进行统计，并对所有样本进行为期3年的复查。
2 超声表现
2.1 首次体检
驾驶员组二尖瓣反流束面积(3.8±0.1)cm2，占左心房面积(36.8±0.7)%，左心房舒张期内径(37.9±1.1)mm，左心室舒张期内径(52.4±1.6)mm，左心室射血分数(63.5±0.8)%，左心室短轴缩短率(34.1±0.5)%;监理设计人员 组：二尖瓣反流束面积(2.9±0.09)cm2，占左心房面积(29.6 ±0.3)%，左心房舒张期内径(35.2±0.8)mm，左心室舒张期内径(51.7±1.0)mm，左心室射血分数(68.2±0.9)%，左心室短轴缩短率(39.5±0.8)%。
2.2 一年后复查
驾驶员组二尖瓣反流束面积(2.7±0.2)cm2，占左心房面积(23.6±0.9)%，左心房舒张期内径(35.8±1.2)mm，左心室舒张期内径(50.8±0.9)mm,左心室射血分数(65.8±0.6)%，左心室短轴缩短率(40.2±1.0)%;监理设计人员组：二尖瓣反流束面积(2.4±1.1)cm2,占左心房面积(13.2±0.7)%，左心房舒张期内径(34.2±1.0)mm，左心室内舒张期内径(50.7±0.9)mm，左心室射血分数(67.9±1.1)%,左心室短轴缩短率(39.5±1.0)%。
2.3 二年后复查
驾驶员组中二尖瓣反流束面积17.9%(16/86)为(2.1±0.5)cm2，81.3%(70/86)为(1.6±0.9)cm2，占左心房面积11.5%(10/86)为(19.2±0.5)%，88.3%(76/86)为(11.6±0.8)%，左心房舒张期内径8.9%(7/86)为(35.3±0.7)mm，91.8%(79/86)为(31.6±0.5)mm，左心室舒张期内径6.9%(6/86)为(50.3±0.7)mm,93.1%(80/86)为(46.8±1.0)mm，左心室射血分数为(63.8±1.1)%,左心室短轴缩短率(39.7±0.8)%;监理设计人员组：二尖瓣反流束面积16.2%(2/12)为(2.0±1.1)cm2,83.3%(10/12)为(1.2±0.8)cm2，占左心房面积25.1%(3/12)为(13.7±0.9)，75.1%(9/12)为(10.5±0.7),左心房舒张期内径100%为(33.8±0.9)mm，左心室舒张期内径25%(3/12)为(50.3±0.7)mm，75%(9/12)为(47.6±0.9)mm, 左心室射血分数61.7%±1.1，左心室短轴缩短率(36.9±0.5)%。
2.4 三年后复查
驾驶员组显示二尖瓣反流的11例(占12.7%)，反流量占左心房面积均<10%，左心房、左心室内径、心功能指标均在正常范围。监理及设计人员组显示二尖瓣反流的3例(占25%)，反流量占左心房面积均<8%，左心房、左心室内径、心功能指标均在正常范围。
3 讨论
二尖瓣反流是二尖瓣关闭不全的直接表现。发生机理为风湿性瓣膜病、感染性心内膜炎、先天性瓣膜畸形、老年瓣膜退变等因素导致二尖瓣瓣膜、腱索炎性浸润、增生、纤维化、钙化、挛缩、缺损、赘生物形成，以及原发性扩张型心肌病、二尖瓣脱垂综合征、心肌梗死、高心病、重度贫血等因素使左心室扩大、乳头肌功能不全、瓣环增宽等一系列化学结构及物理形态的变化，使二尖瓣活动表现为方向、力度、张力等力学关系失调，及瓣膜边缘闭合不严，左心室血流从漏口返回左心房[1]。这种病理性反流一般都在中度以上(占左心房面积的35%以上)，终生不可逆转，并且随着瓣膜损害、左心室扩大及心脏功能减退的加重，反流量有增大的趋势。除此而外，肥胖、消瘦、劳累、过度运动、精神高度紧张、重度神经衰弱等形态结构及神经体液调节因素，也可导致二尖瓣活动异常，出现程度不同的生理性反流，反流量一般小于左房面积的15%，而且大部分可以逆转，少部分即使长期存在，也不影响左心室排血功能[2]。 本组施工人员地处高海拔区域，空气中氧含量只相当于内地的70%，在此环境滞留，心脏必须依靠增加心率，加速肺循环周期，加快含氧血细胞与无氧血细胞的气体交换及运输效率，才能保证人体在缺氧状态下的正常活动，而人体位置海拔高度每增加20cm,心脏左心室每搏量就要增加1%[3]，久而久之，左心室腔容量就会逐渐增加，左心室扩大，瓣环扩张，二尖瓣边缘无法完全闭合，造成二尖瓣反流。有资料显示，海拔高度2500m，滞留时间超过3周，心脏就可以出现代偿性形态学及血流动力学的变化[3]，本组施工人员位置平均海拔高度近3000m，平均滞留时间近300天，返回内地后首次体检显示：左心房、左心室内径增大，二尖瓣反流存在，表明心脏出现了高原反应的相关征象，随后的三年间复查，左心房、左心室内径逐渐缩小，二尖瓣反流量也由开始的轻度与中度之间(占左心房面积的16%~35%)递减为轻度(占左房面积的15%以下)，最终大部分人反流消失(占86.3%)，说明心脏代偿状态随着海拔高度的降低，心肺氧供应量的增多，心肺循环趋于平和，而逐渐恢复常态。这种可以逆转的代偿性形态学变化，不会影响左心室排血功能，即使少数人长期存留少量反流(占14.7)，也只是心肌弹性限度的个体差异。 值得注意的是，本组中87.4%为一线工程车辆驾驶员，说明在高海拔地区作业，专业分工及工作强度，对心脏高原应急反应程度，以及返回内地后的恢复速度及水平有直接影响。超声诊断技术，不仅可以直观显示二尖瓣反流的存在与否，还可以定量定性评价其与心脏结构及功能之间的关联度，动态监测反流的物理变化情况，对于高海拔地区返回人员的机体恢复水平具有积极的指导意义，更能消除部分时常感觉心脏不适的人员，对自己是否患有高原心脏病的疑虑。
【参考文献】
1 周永昌，郭万学.超声医学.北京:科学技术文献出版社,2003:431-434.
2 陈灏珠.中国医学百科全书 心脏病学.上海：上海科学技术出版社，1999:58-59.
3 程宽.扩张型心肌病208例的临床分析.临床心血管病杂志,2006,07.