16排螺旋CT冠状动脉成像的临床应用

【摘要】  目的 探讨16层螺旋CT在心脏冠状动脉检查中的临床应用。方法 对32例临床考虑冠心病的患者进行冠状动脉CT成像，对冠状动脉的显示及管腔狭窄情况进行分析。结果 显示冠状动脉钙化斑7例，5例显示软性斑块， 11例提示有冠脉异常。结论 16层螺旋CT对心脏冠脉是一种无创、具有重要临床价值的检查手段，可作为冠心病血管造影的筛查方法。

【关键词】  多层螺旋CT;冠脉成像

　　多层螺旋CT(multi slice computed tomography，MSCT)的出现，为临床心脏冠脉造影提供了一种非创伤、简便、准确的影像检查方法[1]。本文对32例临床考虑冠心病患者行16层螺旋CT冠状动脉造影，并通过工作站心脏软件对其进行分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　收集32例临床考虑冠心病患者的多层螺旋CT冠脉成像资料，其中男22例，女10例，年龄33~63岁，平均50.3岁，主要临床表现为胸闷、心悸、胸骨后疼痛等。对心率>65次/min者，检 查前30min常规口服倍他乐克25~50mg，以减慢心率，心率控制在65次/min以下，并进行屏气训练，大约10~15s。

　　1.2 扫描方法

　　采用GE Lightspeed 16排螺旋CT进行扫描，使用双筒高压注射器，在ECG门控下行心脏平扫，确定最佳扫描范围后行增强扫描。选用对比剂智能追踪程序，经预埋于肘静脉内的18G套管针以4.5ml/s 的速度注入100ml非离子型对比剂(碘海醇，370mg/ml),40ml 生理盐水，当主动脉根部兴趣区内CT 值上升100HU时嘱患者屏息后开始扫描,扫描时患者心率65次/min以下，平均延迟时间24s。利用回顾性ECG门控技术及原始数据，于25%、35%、45%、65%、75%、85% R-R间期处以层厚及层间距为1.25mm，隔重建出7组轴位图像。

　　1.3 后处理的方法

　　将扫描的数据传送到adw4.3工作站进行三维重建，采用随机心脏成像软件进行重建，主要进行了容积成像(VR)，最大密度投影(MIP)，多平面重建(MPR)，表面覆盖法(SSD)及仿真内窥镜(CTVE)等方法的重建。

　　1.4 评价方法

　　处理重建图像由两位影像科副主任医师，分别进行冠脉疾病的判断及进行数据记录，意见不一时，共同讨论取得一致意见。图像评判标准[2,3]：冠状动脉狭窄的判断采用国际上通用的目测直径法，即血管狭窄的程度=(狭窄近心端正常血管直径-狭窄处直径)/狭窄段近心端正常血管直径×100%。对32例患者的冠状动脉左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉及中间支狭窄程度进行影像学评价。冠状动脉狭窄程度的分级：正常;轻度狭窄(<50%);中度狭窄(50%～74%);重度狭窄(≥75%);狭窄≥50%为诊断冠心病有临床意义的血管。

　　2 结果

　　本组32例病人中，32例冠脉重建图像显示满意，大部分血管段可以进行诊断评价，狭窄血管段显示8支，其中4支左冠脉前降支狭窄，2支左侧冠脉回旋支狭窄，2支右冠脉近段狭窄，1支远段狭窄，狭窄程度均为中度以上(50%); 3例心率过快重建图像欠满意，显示血管段不能达到诊断要求;5例显示冠脉钙化，其中2例显示钙化斑块内侧壁低密度斑块，2例冠脉严重钙化，难以进行管腔狭窄评价;1例支架植入术后，支架通畅。

　　3 讨论

　　3.1 图像重建

　　是在基于回顾性心电门控技术进行采集的方法包括通常在R-R间期的25%~85%的期相重建轴位图像，进一步作容积再现技术(VR)，多平面重建(MPR)，曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)和仿真内窥镜(VE)处理。VR用于立体观察心脏和冠脉的三维空间结构，MPR曲面MPR和MIP用于了解冠脉管壁，管腔变化及其邻近血管等组织结构的关系，VE用于观察冠脉的开口和腔内情况。本组病例28例均选择在R-R间期75%相位窗进行重建[4]，因为此期间为理论上心脏的等容舒张期运动幅度最小，形成伪影少。若在此期间重建图像欠佳时，可选择在85%，65%等相位窗进行重建，以筛选理想图像，几种重建方法各有优劣，应综合性应用，MPR对心脏搏动伪影不甚敏感，可以任意平面、角度、层厚对图像进行二维重建，在显示钙化斑与管腔形态之间的关系，测量管腔直径及计算狭窄程度较佳，但MPR不能在一个平面显示冠脉全程，而曲面重建CPR则弥补了不足，但此法需要手工绘制，受操作者主观影响很大，对冠脉的狭窄评价不真实，在显示冠脉全程上CPR较有优势;MIP是将组织最大密度的像素进行投影，对区分钙化斑块分布上较具优势，MIP可对其他方法进行补充，但对冠脉狭窄的评价不可靠;VR可逼真地显示冠脉和心脏的三维空间关系采用不同角度，可显示冠脉主干及各分支，但不能作为评价狭窄的标准，可作为显示冠脉及钙化的辅助手段;VE仿真内窥镜技术能够观察血管腔内的改变，但对软斑块的显示欠佳，这与软斑块的密度与血管腔密度相近有关。各种后处理技术各有优缺点，可互相弥补，在临床的综合应用便能达到准确诊断病变的目的，即在诊断中应以横轴位图像和MPR为主，MIP、VR和VE相结合，就能准确、立体、直观地判断冠脉情况。

　　3.2 心率及屏气的影响

　　我们发现心率是影响图像质量的关键，决定图像质量的好坏。本研究病例心率均要求65次/min，有3例心率70~75次/min，图像质量均难以满足临床诊断，需要重做，心率在65次/min以下，显示冠脉清晰，均可以满足临床诊断要求，因此在检查前，对心率>65次/min的病人给予口服倍他乐克25~50mg，并训练患者屏气10~15s。屏气也非常重要，造影请进行适当的闭气训练非常必要，闭气时间大约10~12s，配合的患者，均获得较好的图像。

　　3.3 多层螺旋CT冠状动脉成像学表现

　　早期动脉粥样硬化管壁改变的CT表现：冠状动脉CT三维成像主要影像学表现：小钙化灶，小软斑块、管壁的软斑块包绕小钙化灶 。严重动脉粥样硬化管壁改变的CT表现：(1)管壁多发明显团块状或串珠状钙化，同时管腔可由于血管重构造成扩大，常不造成管腔明显狭窄;(2)管壁团块状软斑块伴或不伴钙化，密度为30～70HU，易造成明显冠状动脉狭窄及斑块易破裂;(3)冠状动脉粥样硬化发展到最后阶段，冠状动脉扩张并充满低密度物质(血栓堵塞)，周围是高密度增厚的血管壁，冠状动脉明显狭窄甚至中断。

　　3.4 多层螺旋CT冠状动脉成像临床意义

　　多层螺旋CT冠状动脉成像具有无创性，作为高危病人DSA检查前的筛选[5]。不仅可以显示冠脉管腔狭窄，还可显示冠脉管壁的改变， MSCT对冠脉中重度狭窄和完全闭塞的阴性预测值较高，基本满足临床上介入治疗筛选的需要，减少了对导管法冠脉造影的依赖。另外多层螺旋CT冠状动脉成像有助于发现早期的以及未引起管腔狭窄的粥样硬化，评价斑块成分，对冠脉钙化和软斑块的判断也有很重要的价值，MSCT对冠脉钙化的检出率明显高于X线冠脉造影，通过对硬斑块横断面的分析，可了解硬斑块内侧壁有否软斑块附着，进而推测其稳定性及软斑块是否有破裂倾向。因此，MSCT冠脉成像对冠脉斑块尤其是软斑早期无创性探测越来越受到临床的重视。对搭桥术后桥血管及其连接关系，MSCT也能整体和直观地显示;也能显示冠脉支架的位置和形态结构，可评价支架有无明显变形和支架两端血管有无狭窄。 总之，16层螺旋CT对心脏冠脉是一种无创、具有重要临床价值的检查手段，可作为冠心病血管造影的筛查方法。

【参考文献】
  　　1 Beck T，Burgstahler C,Reimann A,et al. Technology insight：possible applications of multislice computed tomography in clinical cardiology.Natl Clin Pract Cardiovasc Med，2005,2(7):361-368.

　　2 洪澄，Becker CR，朱芳，等.冠状动脉狭窄的多层螺旋CT诊断.中华放射学杂志，2002，36(7):605-608.

　　3 雷子乔，韩 萍.16层螺旋CT后处理方法在评价冠状动脉狭窄中的应用价值.临床放射学杂志，2006，25(2):126-129.

　　4 李佩玲,徐克,黎庶，等.心率对16层螺旋CT冠状动脉造影图像质量的影响及其重建相位窗的优选.中国介入影像与治疗学，2006，3(1)：18.

　　5 孙国平，陈宇，徐坚民，等.冠状动脉钙化多层螺旋CT检查及冠状动脉造影的对比研究.中国医学影像技术，2004，20(5):702-704.