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【摘要】 脑卒中是一种高死亡率与高致残率的疾病。诊断准确、治疗迅速、及时处理并发症、早期评估可减少急性缺血性脑卒中死亡与致残风险。有效的分类系统对缺血性脑卒中十分重要，因为不同的缺血性卒中分型中临床特点、治疗方案及预后皆有差异。磁共振弥散加权成像是急性缺血性脑卒中最敏感的诊断方法。磁共振弥散加权成像是大脑中动脉支配区急性缺血性脑卒中病变分型的一种有效方法。
【关键词】 急性脑梗死;大脑中动脉支配区;磁共振弥散加权成像;病变分型
Stroke is a major cause of death and disability. Early assessment such as accurate diagnosis, prompt treatment and timely treatment of complications of acute ischemic stroke can reduce death and disability risk。Effective classification system is important for ischemic stroke，because that in the different type of ischemic stroke,clinical characteristics, treatment options and prognosis were different. Diffusion-weighted imaging is the most sensitive diagnostic method for acute ischemic stroke. Diffusion-weighted imaging lesion type is an effective method for dominated area of middle cerebral artery in acute ischemic stroke.
[Key words] middle cerebral artery; acute ischemic stroke; magnetic resonance
缺血性脑卒中是一种高发病率、高死亡率、高致残率的疾病。缺血性脑卒中进行迅速诊断和及时治疗对脑卒中患者的预后十分重要。缺血性脑卒中分型可对其发病机制进行迅速、有效、完整地全面评估从而制定正确合理的治疗方案[1]。尽管目前有几种缺血性卒中分型系统已经在临床中得到使用，但这些系统逐渐体现出某些局限性[2]。譬如使用较广泛的TOAST系统、CCS系统等存在可靠性和有效性较差、评定者主观因素影响较大、短时间内临床操作繁复等缺陷，这些分型已经不适应缺血性脑卒中临床诊断及治疗的需要。制定一种完善的缺血性脑卒中分型系统十分重要，其必须具备简捷、合理、客观、有效、灵活等优点，同时应使各种研究结果间存在可对比性[2]。本文对大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)支配区急性缺血性脑卒中(acute is-chaemic stroke,AIS)的磁共振弥散加权成像(diffusion-weighted imaging,DWI)分型做一综述。
1 缺血性脑卒中分型及其意义
脑卒中是全世界范围内死亡率与致残率最高的疾病[3]。脑卒中是继心脏病与肿瘤之后的第三大致死性疾病[4]。15%~30%的卒中患者存在永久性残疾[5]。脑卒中亦是多国医疗费用支出最多的疾病[1]。缺血性脑卒中约占脑卒中总数的75%。缺血性脑卒中的早期评估，包括准确诊断、及时治疗、防治合并症等，对于降低缺血性脑卒中死亡与致残风险，提高预后意义重大[6]。因病因及危险因素不同而使缺血性脑卒中的二级预防也存在差异[7]。最近几年内AIS的治疗方法发生显著变化。譬如明确腔隙性脑梗死与非腔隙性脑梗死的意义在于，后者通常与心源性栓塞有关，故其需进行多种辅助检查，其中包括经食道超声及心电图检查，同时后者需要抗凝治疗。而腔隙性脑梗死与心源性栓塞无显著相关性[8]。AIS分型对AIS的治疗、预后、病程及复发等影响显著[9]。AIS的临床特征、治疗方案及预后皆因其分型不同而存在明显差异[10]。将AIS患者以病理生理学进行分类是研究卒中的关键，AIS病理生理学机制的阐明对指导治疗意义重大,而AIS分型与其病理生理学机制密切相关[11]。AIS分型即是通过汇总缺血性脑卒中的特征，以相似点为基础进行分类[12]。分型可以提高调查研究中统计数据的可信度，在临床试验选择患者、遗传病学和流行病学研究、评价治疗效果和患者预后，以及解释研究结果等方面是不可或缺的[2]。缺血性脑卒中分型的基本目标是创造出能体现独特表现、治疗及预后特征的亚型。精确的分型要求使用同一种标准方法对缺血性卒中诊断性评估的多个方面进行综合。对于一种分类系统而言，最重要的是在不同临床情况下不同评估者的评估结果的一致性[2]。“哈佛卒中登记”、“卒中数据库”、TOAST以及巴尔迪摩-华盛顿系统等几个常用的缺血性卒中分类系统都缺乏高度可信度和有效性。一个理想的分类系统可以提供这一领域的一种通用语言，保证医生间一致性及研究间可比性。另外，一个理想的分类系统必须简捷、合理。这一系统应依赖于病理生理学，使用的规则和标准应基于客观证据而不是基于主观想法，并能灵活处理新出现的信息，对有特点的表现型、治疗和预后特征进行尽可能少的亚型分类。最后，一个理想的系统应该在各种临床环境中都能证明其有效性，并能根据具体研究项目的需要，以不同方法对个体的卒中因素进行分类[2]。
2 DWI与缺血性卒中
DWI 目前属于磁共振成像序列之一。DWI反映水分子微观运动情况，可从细胞及分子水平来研究疾病发生与发展。DWI是AIS最敏感的诊断方法[13]。DWI能于AIS发生数分钟后探测到神经元缺血损伤以及低灌注病变，可于AIS发病后第1h内发现病灶，故有助于发现AIS极早期病变。同时DWI可检测到血管内栓子信号，有助于明确大血管及心源性栓塞机制[14]。例如通过DWI检查结果可知，非腔隙性脑梗死与大动脉的动脉粥样硬化病变及心源性栓塞相关，而腔隙性脑梗死与小动脉疾病相关。AIS早期DWI检查结果可提供卒中病因信息[15]。DWI 在AIS早期诊断方面优于计算机断层扫描(Computed tomography,CT)及磁共振成像的常规方法[16]。AIS的CT诊断率为29%，常规MR对AIS的诊断率为47%，而DWI的准确诊断率为95%。CT检查结果提示为腔隙性脑梗死的病例中约25%经DWI检查证实为非腔隙性脑梗死[8]。某些错误的病因分型通常是基于AIS临床特点及CT检查结果的结果[8]。DWI的不同分型提示AIS的机制不同，这种结果有助于制定正确的检查方案及二级预防的实施[17]。DWI分析与脑卒中潜在病因结合，可有助于深入理解进展性脑卒中、脑卒中复发、预后相关的病理生理学特点。DWI可提供一种有益的线索帮助明确AIS的病理生理学。例如急性多发性脑梗死可能为栓塞性病变，大动脉病变可能导致内侧分水岭脑梗死伴血液动力学障碍。DWI分型是AIS 的独立预测因素，此分型的特点是简捷、省时、合理[17]。
3 MCA支配区
AIS的DWI分型孤立的颅内大动脉的动脉粥样硬化病变，特别是MCA的病变，在亚洲人群中较常见。根据Bang等人的分类方法[10]，所有入选患者皆为首次发生AIS，局灶性神经缺损症状和(或)体征出现持续1h以上，所有入选患者皆于AIS发病7天内行DWI检查，DWI结果显示为MCA支配区病灶。依据DWI检查结果，MCA支配区的AIS可分为6种类型：流域性脑梗死;其他皮层脑梗死;浅穿支动脉区小梗死;内侧分水岭脑梗死;深部小梗死;其他深部梗死。流域性脑梗死是指MCA主干闭塞或MCA两个以上M2段闭塞所致脑梗死。其他皮层脑梗死是指皮层分水岭脑梗死或仅一个MCA的M2段闭塞所致的脑梗死。浅穿支动脉区小梗死是指皮层多发性小梗死，或孤立或多发性半卵圆中心的浅表性梗死，且梗死灶直径小于15mm。内侧分水岭脑梗死是指位于脑室上部或脑室旁区域的多腔链状梗死灶，或为孤立性梗死灶，或为融合的条索状梗死灶。深部小梗死是指MCA深穿支动脉供血区脑梗死，且梗死灶直径小于15mm。其他深部脑梗死是指纹状体内囊区域脑梗死，可同时伴有内囊纹状体区域以外的梗死灶，且梗死灶直径大于15mm。
4 DWI分型的各型特点根据
DWI制定的AIS分型与脑卒中的发病机制密切相关。急性多发性梗死灶可能与栓塞相关。分水岭梗死是相邻的、较大2个或2个以上动脉供血区之间的局限性梗死。分水岭梗死分为内侧分水岭脑梗死和皮层分水岭脑梗死。内侧分水岭脑梗死占全部分水岭脑梗死的75%，其为深穿支动脉供血区与浅穿支动脉供血区之间的梗死[18]。内侧分水岭脑梗死与其他类型的病理生理学机制存在差别。内侧分水岭梗死的病理生理学机制包括栓塞及脑血流动力学障碍，故其治疗包括抗凝治疗、血管成形术、神经保护剂治疗以及增加脑侧枝循环等[18]。在消除其他因素影响后，与深部小梗死患者相比较，内侧分水岭梗死患者入院后早期脑梗死症状进展风险增高4倍。而AIS发生后90天后患者发生严重残疾的几率增加9倍[14]。浅穿支动脉区小梗死与脑卒中复发率呈相关性。缺血性脑卒中复发率最高的类型是浅穿支动脉区小梗死，栓塞是其最常见的发病机制[14]。在消除其他因素影响后，与深部小梗死相比，浅穿支动脉区小梗死复发率提高约3倍[19]。AIS复发与其发病初期神经系统病变严重程度或DWI的梗死面积无关。尽管梗死面积相对较小，但内侧分水岭脑梗死患者预后较差[20]。皮层分水岭脑梗死则相对预后良好。与内侧分水岭脑梗死相比，皮层分水岭梗死灶极少为串珠状。潜在心源性脑梗死主要表现为流域性脑梗死和皮层梗死[10]。在不明原因脑梗死病例中，其他深部梗死是其最多见的一种类型。浅穿支动脉区小梗死中约2/3是由动脉狭窄造成的。浅穿支动脉区小梗死通常为动脉轻度狭窄所致，而内侧分水岭梗死则是严重闭塞性动脉病变引发[19]。
5 总结
MCA的动脉粥样硬化性脑梗死在中国人群中较常见。DWI是AIS的一种诊断基石。缺血性脑卒中的DWI模式与缺血性脑卒中发病机制密切相关性已有报道。已有证据表明缺血性脑卒中的DWI分型是MCA供血区AIS早期诊断、治疗及预后评估的一种有效方法。缺血性脑卒中的DWI分型可能弥补目前临床应用的某些脑卒中分类系统的缺陷，为将来进一步改善缺血性脑卒中的防治提供一种新的有效的方法。
【参考文献】
1 Lecouturier J, Murtagh MJ, Thomson RG,et al.Response to symptoms of stroke in the UK:a systematic review.BMC Health Serv Res,2010,10:157.
2 Ay H.Advances in the diagnosis of etiologic subtypes of ischemic stroke.Curr Neurol Neurosci Rep,2010,10(1): 14-20.
3 Willey JZ,Xu Q,Boden-Albala B,et al.Lipid profile components and risk of ischemic stroke.Arch Neurol,2009,66(11):1400-1406.
4 Persky RW, Turtzo LC, McCullough LD.Stroke in women:disparities and outcomes.Curr Cardiol Rep,2010,12(1):6-13.
5 Rist PM,Berger K,Buring JE,et al.Alcohol consumption and functional outcome after stroke in men. Stroke，2010，41(1): 141-146.
6 Bhatnagar P, Scarborough P, Smeeton NC,et al.The incidence of all stroke and stroke subtype in the United Kingdom, 1985 to 2008:a systematic review.BMC Public Health,2010,10:539.
7 Meurer WJ,Sanchez BN,Smith MA,et al.Predicting ischaemic stroke subtype from presenting systolic blood pressure:the BASIC project.J Intern Med,2009,265 (3):388-396.
8 Naess H,Brogger JC Jr,Idicula T,et al.Clinical presentation and diffusion weighted MRI of acute cerebral infarction.The bergen stroke study. BMC Neurol,2009,9:44.
9 Kang DW,Chalela JA,Ezzeddine MA,et al.Association of ischemic lesion patterns on early diffusion-weighted imaging with TOAST stroke subtypes.Arch Neurol,2003,60(12):1730-1734.
10 Bang OY,Lee PH,Heo KG,et al.Specific DWI lesion patterns predict prognosis after acute ischaemic stroke within the MCA territory.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2005,76(9):1222-1228.
11 Kim JT,Yoo SH,Kwon JH,et al.Subtyping of ischemic stroke based on vascular imaging: analysis of 1,167 acute, consecutive patients.J Clin Neurol, 2006,2(4):225-230.
12 Jackson C,Sudlow C.Are lacunar strokes really different?A systematic review of differences in risk factor profiles between lacunar and nonlacunar infarcts.Stroke,2005,36(4): 891-901.
13 Man BL,Fu YP,Chan YY.Intracranial and extracranial vessels lesion patterns and stroke mechanisms in concurrent atherosclerosis of intracranial and extracranial vessels.Stroke,2009, 40(10):3211-3215.
14 Lee PH,Oh SH,Bang OY,et al.Isolated middle cerebral artery disease:clinical and neuro- radiological features depending on the pathogenesis.J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004,75(5): 727-732.
15 Bang OY,Lee PH,Yeo SH,et al.Non-cardioembolic mechanisms in cryptogenic stroke: clinical and diffusion-weighted imaging features.J Clin Neurol,2005,1(1):50-58.
16 Symms M,Jager HR,Schmierer K,et al.A review of structural magnetic resonance neuroimaging.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75(9):1235-1244.
17 Lee PH,Oh SH,Bang OY,et al.Pathogenesis of deep white matter medullary infarcts:a diffusion weighted magnetic resonance imaging study.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2005,76(12): 1659-1663.
18 Yong SW,Bang OY,Lee PH,et al.Internal and cortical border-zone infarction:clinical and diffusion-weighted imaging features. Stroke,2006,37(11):841-846.
19 Lee PH,Bang OY,Oh SH,et al.Subcortical white matter infarcts:comparison of superficial perforating artery and internal border-zone infarcts using diffusion-weighted magnetic resonance imaging.Stroke,2003,34(11):2630-2635.
20 Del Sette M,Eliasziw M,Streifler JY,et al.Internal borderzone infarction: a marker for severe stenosis in patients with symptomatic internal carotid artery disease.For the north american symptomatic carotid endarterectomy (NASCET) group. Stroke ,2000,31(3):631-636.