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【摘要】 目的 报告一组行改良双侧Glenn手术患者随访3个月的肺灌注显像结果。方法 选择改良Glenn手术术后3个月患者13例，应用99锝-大颗粒聚合白蛋白(99Tcm-MAA)SPECT肺灌注显像观察肺血流灌注情况并作半定量分析。结果 双肺放射性计数比较，右肺多于左肺，但差异无显著性(t=1.17，P=0.28)，随访时右/左肺血流灌注比值(R右/左)的95%置信区间为(0.99，1.67)。单肺上下肺野放射性计数比较，术后肺野上段血流灌注量高于肺野下段血流灌注量(t=3.51，P=0.003)。放射性核素八体位显像提示放射性计数减低、灌注缺损在各肺叶的分布差异无显著性(P=0.50)。结论 改良Glenn术可保持两肺均衡的血流分布。SPECT肺灌注显像是定性、半定量分析肺血流的简单、方便、有用的方法。
【关键词】 先天性心脏病;外科手术;放射性核素显像;MAA
Objective The purpose is to report the result of lung perfusion scanning for patients who have underwent modified bilateral Glenn operation for 3 months.Methods 13 patients who received modified bilateral Glenn operation 3 months ago were studied. A SPECT lung perfusion scan were performed on them with Technetium-99m-labeled macro aggregated albumin (99Tcm-MAA). So lung perfusion status of pulmonary blood can be obtained and be evaluated semi-quantitatively.Results The radioactive counts in right lung were higher than left lung，but the difference between bilateral lungs was not significant (t=1.17，P=0.28). During flow-up period，the 95% confidence interval of the right to left lung perfusion ratio was (0.99，1.67). However，to compare the perfusion difference between the upper and lower lung field within the single lung，the result revealed that radioactive perfusion in upper lung field were higher than lower one(t=3.51，P=0.003). The radionuclide eight views showed that the lung perfusion defect distribution in concerned lung lobe had no significant difference (P=0.50).Conclusion The modified bilateral Glenn operation can offer a relatively harmonious blood perfusion in both lungs. SPECT lung perfusion scanning is a simple，convenient and useful method for assessing pulmonary flow qualitatively and semi-quantitatively.
[Key words] heart defects congenital; surgery operative;radionuclide imaging;MAA
1958年，Meshakin和Glenn首次为三尖瓣闭锁病人应用上腔静脉与肺动脉分流术(Glenn分流术)，作为提高全腔静脉与肺动脉连接手术安全性的过渡手术，该术式在外科手术中占有重要地位[1]。为获得接近生理状态的肺血流分布，提高患者的血氧水平和活动耐力，降低肺动静脉瘘的发生率，笔者在传统Glenn手术基础上进行改良，具体方法：将上腔静脉与右肺动脉连接，将无名静脉或永存左上腔静脉与左肺动脉吻合，并保留部分肺动脉前向血流。本研究中采用99锝-大颗粒聚合白蛋白(99Tcm-MAA)肺血流灌注显像，对应用改良Glenn手术的患者3个月的随访结果进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择自2009年1-6月施行改良Glenn手术患者13例，男6例，女7例;年龄2～14岁，平均4.6岁。其中肺动脉闭锁2例，三尖瓣闭锁合并肺动脉狭窄3例，单心室2例，完全性大动脉转位合并肺动脉狭窄2例，右心室双出口合并肺动脉狭窄2例，法洛四联症合并左心室发育不良2例。平均随访时间3个月。
1.2 评价方法
采用GE Millennium VG Hawkege SPECT扫描仪，以99Tcm-MAA作显像剂行肺血流灌注显像。99Tcm-MAA按单肢2mCi注射，双上肢同时注射，同时完成，并追加注射3ml生理盐水。采集矩阵256×256。分别行八体位肺血流平面灌注显像和动态灌注显像。肺平面灌注显像采集90s/体位，计数300K/体位。13例患者26个单肺八体位显像由经验丰富医师作出放射性计数明显减低或缺损的诊断，并明确解剖部位，以观察到2个以上体位出现的放射性分布异常为阳性(图A)。划定感兴趣区，获得感兴趣区放射性计数，测量双肺及每个单肺上下肺野的放射性计数(图B)。动态显像采集60s，采集速率2帧/s，以获得动态灌注曲线和半峰值时间等参数，评价两侧肺血流灌注的时间快慢(图C)。
1.3 统计学处理
采用SAS 8.0软件进行分析。比较左右肺和单肺上下野放射性计数资料采用配对实验设计，统计分析采用配对t检验。比较各个肺叶灌注缺损的发生率列R×C列联表，采用χ2检验。P<0.05表示差异有显著性。
2 结果
显像剂几乎同时进入两肺，右侧快于左侧5例，左侧快于右侧6例，2例不能比较。半峰值上升时间差异无显著性(t=0.5，P=0.63)。放射性核素八体位显像示有明显放射性计数减低或灌注缺损区在各肺叶的发生率差异无显著性(Fisher’s精确概率值为0.50)(表 1)。表1 放射性计数明显减低或灌注缺损的肺叶分布表2 放射性计数和半峰值上升时间比较
3 讨论
用放射性核素标记的大分子颗粒99Tcm-MAA作为显像剂经由静脉系统入肺循环，嵌顿在肺毛细血管床，故其在肺内的分布与肺血流量成正比。根据肺血流灌注量评估肺的血管发育状况和肺功能的应用已有诸多报道[2，3]。放射性核素灌注显像操作简单、快捷，只需静脉注射显像剂，能反映肺血管微循环的病理特征，另外，静脉内注入显像剂时较少受到注射压力的影响，显像剂在肺循环内的分布更接近于肺循环生理，是放射性核素灌注显像一个突出的优点。放射性核素灌注显像对肺血流灌注的显示优于肺动脉造影，是评价肺血流分布和肺循环功能的一种安全、简便、有效的方法[4]。本组病例行放射性核素扫描，动态灌注显像显示显像剂进入两侧肺的速度基本一致，两肺放射性计数达到半峰值的时间较为接近，统计学结果提示两肺放射性计数差异无显著性，均表明改良Glenn手术使患者获得符合生理的均衡肺血分布，两侧肺小动脉压力和肺阻力较为平衡，获得较好的临床效果。既往研究结果表明传统双向Glenn术后患者容易出现坠积性肺淤血，并推测可能与肺动静脉瘘(pulmonary arteriovenous fistula，PAVF)的发生有关[5]。核素扫描证实了肺野下段放射性计数多于肺野上段，但结果同时表明13例患者中仍有2例患者表现为肺下叶的放射性分布缺损，3例表现为局部放射性计数减低，所以认为该改良手术把肢体上半部静脉血部分引流入左肺，并保留部分搏动性肺动脉血流，肺血分布较传统双向Glenn更为合理，流体能量损耗可能会更小，推测坠积性肺血分布和PAVF将会有所改善。腔静脉回流血对肺循环的贡献量与年龄有关[6]，实验未排除年龄因素带来的混杂效应，且样本含量小，术后随访时间短，是本研究的不足。改良Glenn手术能否长期保持符合生理的肺血分布，持续提高血氧饱和度水平，增强远期活动耐力还有待进一步随访证实，该术式对循环生理的确切影响仍有待进一步阐明。
(本文图片见封二)
【参考文献】
1 汪曾炜，刘维永，张宝仁.心脏外科学.北京：人民军医出版社，2003：916-926.
2 Zhang WJ,Zheng R,Zhao LJ,et al.Utility of SPECT lung perfusion scans in assessing the early changes in pulmonary function after radiotherapy for patients with lung cancer.Chinese Journal of Clinical Oncology,2005,2:563-568.
3 牛瑜琳.肺动脉高压分类及影像学诊断研究进展.中国现代医药杂志，2010,12(1):132-133.
4 尹宗涛，陈宪英，汪曾炜，等.用99Tcm-MAA肺灌注显像观察心外管道全腔静脉肺动脉连接术后肺血分布.中华核医学杂志，2006，26：39-41.
5 José Carlos Fraga，Eliane Favero，Fábio Contelli，et al.Surgical treatment of congenital pulmonary arteriovenous fistula in children.Journal of Pediatric Surgery，2008,43(7):1365-1367.
6 David W，Brown，Andrew J，et al.Imaging complex congenital heart disease - functional single ventricle，the Glenn circulation and the Fontan circulation.Progress in Pediatric Cardiology，2010,28:45-58.