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【关键词】 腹部超声;胃间质瘤
1 病例资料
患者，女，64岁，于2011年2月来本院做常规超声探测肝、胆、胰、脾、肾。超声检查(见图1～3)：上腹部见一个大小约20mm×20mm×21mm的弱回声团，边界清晰、光滑，随体位改变可移动，形态规则，呈类椭圆形，内部回声尚均匀，彩色多普勒未见明显彩色血流信号。超声提示：中上腹活动性弱回声占位，来源不明，性质待定，建议进一步检查。患者于3月份至外院做超声胃镜检查，内镜所见：胃角部见2cm×2cm的黏膜隆起，表面光滑，边缘桥形皱襞。
内镜超声所见：探头置胃窦部，病灶2cm×2.4cm，边界清晰，内部均匀低回声，病灶位于肌层，大部分位于胃腔外。外院诊断：胃角部黏膜下隆起，间质瘤可能。患者于6月份手术切除，术后病理为：胃间质瘤。图1图3
2 讨论
胃间质瘤是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤,占消化道间叶肿瘤的大部分，占胃肠道恶性肿瘤的1%～3%,估计年发病率约为1～2/10000,多发于中老年患者,40岁以下患者少见,男女发病率无明显差异。它是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤，在上海的发病率为万分之二十三，占胃肠道肿瘤的1%～4%。间质瘤作为一个较新的概念,应该涵盖了以前所谓的“胃肠道平滑肌瘤”或“胃肠道平滑肌肉瘤”。
2.1 病理学特点
2.1.1 大体形态
肿瘤大小不一,自0.2～44cm不等,起源于胃肠道壁固有肌层,可向腔内、腔外或同时向腔内、腔外生长。
2.1.2 组织学特点
胃间质瘤主要是由梭形细胞和上皮样细胞构成,两种细胞可同时出现于不同的肿瘤中,但形态学变化范围大。依据两种细胞的多少可分为梭形细胞型、上皮样细胞型以及梭形和上皮细胞混合型。肿瘤细胞的排列也呈多样化,以束状和片状排列居多。
2.2 免疫组化特点
GISTs免疫组化研究表明CD117(c-kit)和CD34为其重要标志物。80%～100%的GISTs CD117呈弥漫性表达,而平滑肌细胞和神经纤维不表达CD117。60%～80%的GISTs肿瘤细胞中,CD34呈弥漫阳性表达,并且良性的GISTs的CD34表达较高。CD34表达特异性强,在区别GISTs与平滑肌瘤或神经源性肿瘤时具有重要价值。CD34阳性表达时,往往CD117也呈阳性表达。CD117、CD34的表达与肿瘤位置、生物学行为细胞分化及预后无明显关系。
2.3 临床表现
症状依赖于肿瘤的大小和位置,通常无特异性。胃肠道出血是最常见症状。该病患者第一次就诊时约有11%～47%已有转移。转移主要在肝和腹腔,淋巴结和腹外转移即使在较为晚期的患者也较为罕见。转移瘤甚至可发生在原发瘤切除后30年。
2.4 鉴别诊断
胃间质瘤常需与下列肿瘤鉴别,这些胃肠道肿瘤常有与GISTs类似的临床表现。(1)胃肠道平滑肌瘤/肉瘤 GISTs大多CD117和CD34弥漫性阳性表达,SMA不表达或为局灶性表达,而胃肠道平滑肌瘤/肉瘤CD117和CD34阴性表达,SMA弥漫性阳性表达。(2)胃肠道神经鞘瘤 GISTs中只有少部分病例中有S-100表达,而胃肠道神经鞘瘤S-100弥漫性阳性表达,CD117和CD34阴性表达。(3)胃肠道自主神经瘤CD117、CD34、S-100、SMA和Desmin均阴性表达,电镜下可见神经分泌颗粒。
2.5 治疗原则
传统的GISTs治疗以手术治疗为主,虽最近在GISTs病理及基础研究取得很大进展,新的化疗药物研究也取得了一定的进展,但手术治疗仍是目前取得临床治愈的最佳治疗方法。
3 小结
回顾该病例，在肝胆胰脾肾腹部常规超声的检查过程中，基于笔者的细致观察发现了病灶，如若稍不留神便会失去此次发现机会，而患者并无特异性症状，最终将导致漏诊，延误诊断时机。通过相关文献学习，笔者有以下体会：由于胃间质瘤是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤，因此早发现、早诊断、早治疗就显得尤为重要。作为影像学检查的超声波检查往往是患者就医的第一道关卡，应拓开诊断思路，全面细致、尊重影像，尽量避免延误诊断及漏诊。
(本文图2见封二)