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【摘要】 目的 本研究运用组织多普勒技术，测量右心室Tei指数，评价伴肺动脉高压的房间隔缺损(ASD)患者Tei指数与血管内皮生长因子的变化关系。方法 55例伴肺动脉高压的ASD患者按肺动脉高压程度分为轻、中、重3组，并选30例健康人作为正常对照组。分别于术前1周、术后1周内，运用组织多普勒方法计算右室Tei指数。分别于术前1周、术后1周，用ELISA法测定血清VEGF的浓度并比较其变化。结果 (1)伴有肺动脉高压的ASD患者右心室Tei指数与血管内皮生长因子均明显大于正常对照组，且二者呈正相关。(2)伴有肺动脉高压的ASD患者介入封堵术后1周右心室Tei指数及血管内皮生长因子均较术前明显减小，且二者呈正相关。结论 (1)伴肺动脉高压的ASD患者存在不同程度的右室功能降低。(2)伴肺动脉高压的ASD患者成功施行介入封堵术后肺动脉压力明显降低，右心室功能明显改善。(3)Tei指数可以敏感地反映ASD患者介入封堵术前后右心室功能的变化，是评价右心室功能的较好指标。(4)VEGF参与了左向右分流型ASD肺动脉高压的病理生理过程。VEGF合成增多，使缩血管物质与舒血管物质间失衡，促进了PH的形成和发展。(5)VEGF在PH及其肺血管重建中起重要作用。测定血VEGF的水平，可作为判断PH严重程度的一种方法。 (6)在ASD的PH各阶段预防治疗中，对VEGF生产释放及其活性进行适当干预以维持其间的平衡可能为延缓PH的发展提供一新的途径。
【关键词】 Tei指数;VEGF;肺动脉高压;右心室功能;房间隔缺损;介入封堵术
房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)主要的病理生理特点是心房水平的左向右分流导致肺循环压力增高，而长期的压力负荷过重必然引起右心功能不全。及时而准确地对其作出评价，对临床的诊断及治疗有重要意义。Tei指数是一种无创性评价心脏收缩与舒张整体功能的超声检查指标[1]，也是评价右室功能的主要指标。房间隔缺损在肺动脉高压( pulmonary hypertension,PH )形成过程中，可引起一系列复杂的肺血管重建。研究证实，肺高压中有多种生长因子和细胞因子影响肺血管重建，血管内皮生长因子(VEGF)是一种强烈的、特异作用于血管内皮细胞的促有丝分裂和血管生成因子，缺血和缺氧能强烈诱导其产生[2]。但关于VEGF与ASD合并PH 的右室功能的研究，国内外报道较少。现对在本院住院的55例左向右分流型ASD患者血清VEGF的浓度变化进行了检测。以探明其与ASD合并肺动脉高压中的右室功能的关系，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2008年5月-2010年5月于本院住院ASD并肺动脉高压患者55例，男21例、女34例，年龄10～62(32±15)岁。其中轻度肺动脉高压22例，中度肺动脉高压25例，重度肺动脉高压8例。所有ASD患者均为窦性心律，并排除其他先天性心脏病，无三尖瓣环钙化及三尖瓣重度反流。所选的ASD患者均为封堵成功者，未成功者不在选择之内。同期选取经心电图及心脏超声检查证实为健康者30例为正常对照组(A组)，其中男16例、女14例，年龄8～65(35±16)岁。
1.2 方法
1.2.1 Tei指数测量
应用美国Philips IE 33型及GE Vivid 7型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～4MHz。受检者取左侧卧位，平静呼吸，同步记录心电图，以显示所观察内容最清晰为准。在心尖四腔切面启动DTI模式，调整取样框大小提高帧频，取样容积置于右室游离壁三尖瓣前叶瓣环处，调整角度使其取样线与右室长轴运动方向尽量一致(夹角<20°)，获得三尖瓣环运动频谱，获得三尖瓣环的收缩期峰值流速。测量舒张晚期Am波终止于下一周期Em波起始的间期(a)和收缩期Sm波的间期(b)。Tel指数=(a-b)/b。取3个心动周期的平均值计算出Tei指数。
1.2.2 肺动脉压测量
在四腔心切面，将多普勒取样线置于三尖瓣反流中心处(多普勒取样线与血流方向尽量一致，夹角<20。)利用连续多普勒记录三尖瓣反流频谱，测量三尖瓣反流频谱的峰值压差，间接估测肺动脉收缩压(SPAP)。在无右室流出道狭窄和肺动脉狭窄的情况下，肺动脉的收缩期压力近似或等于右心室的收缩期压力，即等于三尖瓣反流最大压差与右房压力之和。通常在右房不大时将右房压力设定为10mmHg，如右房明显增大将右房压力设定为15mmHg，本试验也沿用这一方法来估测肺动脉压。
1.2.3 肺动脉高压标准
轻度肺动脉高压为PASP 30～50mmHg;中度肺动脉高压PASP 50～70mmHg;重度肺动脉高压PASP>70mmHg。所选55例患者除ASD外不伴有其他心内异常，不伴有明显右向左分流，不伴有其他肺部疾病。其中8例重度肺动脉高压者，肺动脉收缩压在70～85mmHg之间。
1.2.4 VEGF的测量
标本的采集与处理:左向右分流型ASD组患者分别于术前、术后7天采集空腹动脉血2ml， 对照组于晨间采集空腹动脉血2ml， 置于含有EDTA 30μl和抑肽酶40μl的试管中,3000r/min离心10min，取上清液，于-20℃冰箱中保存备用。另取2ml血，放入不含抗凝剂的空试管中，3000r/min离心取上清液，冷藏备用。测定方法:血清VEGF浓度测定用酶联免疫吸附( ELISA) 法，试剂盒由上海森雄科技实业有限公司提供。操作根据药盒说明书进行。
1.3 统计学方法
采用SPSS10.0版统计软件，各测量参数均以(x±s)表示。各组间均数比较用单因素方差分析，两两比较作t检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
伴轻度肺动脉高压的ASD患者右心室Tei指数及VEGF均大于正常对照组;伴中、重度肺动脉高压的ASD患者的右心室Tei指数及VEGF均大于伴轻度肺动脉高压的ASD患者。伴有不同程度肺动脉高压的ASD患者介入封堵术后Tei指数及VEGF较术前均明显减小，差异有显著性(P<0.01)，见表l。ASD患者术后肺动脉压力(39±12)较术前(58±18)明显减小，差异有显著性(P<0.01)。表1 Tei指数及VEGF在ASD介入封堵前后的变化
3 讨论
1995年，日本学者Tei等提出了一种综合评价心脏收缩和舒张功能的指标Tei指数。Tei指数等于心室等容舒张时间(IRT)、等容收缩时间(ICT)之和与射血时间(ET)之比。右室Tei指数作为时间间期的比值能直接反映右室腔内压力的变化，反映右心的整体功能，相对不受前负荷的影响，能直接地反映右心室综合功能。Tei指数检测结果与心导管测得的心室收缩、舒张功能指标显著相关[3]且不受心室几何形态、心腔压力及心率的影响[4]具有无创伤性及操作简便等优点[5]。而传统的超声心动图用右室几何学形态的方法估测右室容量，进而求出右室射血分数[6]。这种计算方法不仅受不规则的右室几何学形态的影响，而且计算过程复杂，因此用于右心室容量估测时有较大的偏差。对于右心室特殊的形态而言，Tei指数对其功能的评价有明显的优势，Tei指数能够简便快速评价ASD患者右心室功能，有很好的敏感性、特异性、整体性、简便和可重复性等优势，对于评估患者术前及术后整体功能，具有重要的临床价值。房间隔缺损主要的病理生理特点是房水平的左向右分流导致肺循环血流量增多，进而引起动力型肺动脉高压，长期的左向右分流使肺小动脉内膜增生、中层增厚，管腔狭窄，肺血管阻力增加，形成不可逆的阻力型肺动脉高压，出现右向左分流，即Eisenmenger综合征。本实验研究结果显示伴有不同程度肺动脉高压的ASD患者右室Tei指数明显高于正常对照组，这证明了压力负荷的增大是影响ASD患者右心室功能的主要因素。介入封堵术后房水平左向右分流被阻断，血流动力学得以改善，右心前负荷及肺循环血流量迅速减少，肺动脉压力减低，右室Tei指数也随之减小，右心功能明显改善。因此对伴肺动脉高压的ASD患者及时给予正确的诊断并对右心室功能作出及早准确的评价尤为重要，无论是对患者病情评估、治疗决策、预后判断还是手术效果评定都有重要意义。本实验结果显示，ASD肺动脉高压组血清VEGF水平增高，VEGF浓度与肺动脉压呈正相关。随着肺动脉压的增加，VEGF 浓度也增加。左向右分流型CHD 动物模型表明在由于肺血流量增多而导致的PH 肺血管重建的过程中，VEGF 扮演了重要的角色[7]。其增高的机制可能是左向右分流型CHD 的肺血管血流动力学改变的主要特点，是肺血流量增多肺血管扩张到最大限度时发生反应性收缩，引起局部缺血，还有在CHD合并PH 发展过程中，肺血管病变并不是均匀的，这种局限性肺血管病变可使肺通气/灌流比例失调，而造成局部相对低氧，而缺血低氧能强烈诱导VEGF 的表达。另外左向右分流型ASD患者肺循环血流量增加和肺动脉压力升高，肺血管内皮细胞在剪切应力作用下受损，细胞膜电位发生改变，离子通道开放，细胞质内钙浓度发生改变，激活腺苷酸环化酶，通过第2信使环腺苷酸、环鸟苷酸激活蛋白激酶和磷酸化反应，改变了VEGF的基因表达，使VEGF合成和释放增加[8]。VEGF是刺激肺血管重建的重要生长因子之一，Voekel等应用Suram in(苏拉明)阻断VEGF 与其受体的相互作用，具有预防PH的效应[9]， 寻找有关药物抑制VEGF的合成及释放，将对有效抑制PH 及其肺血管重建、防治PH 提供新的途径。本研究亦发现，左向右分流型ASD患者，成功实施封堵术后7天，血清VEGF明显下降。推测，由于手术纠正了异常的血流动力学，使肺充血得以改善、肺动脉压力降低，并随着EC功能的恢复，其合成分泌的缩血管物质和舒血管物质逐渐恢复平衡。而对于伴肺动脉高压的ASD的右室Tei指数与VEGF在术前及术后呈正相关，也说明VEGF与ASD中的右室功能有一定的相关性。
【参考文献】
1 Kamishirado H,Hayashi T,Hatano H，et al.Evaluation of reotenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty using a Doppler index,the Tei index.J Cardiol,1999,33(3):127-133.
2 Tammela T，Enholm B，A litalo K，et al. The b iology of vascu lar endothelial grow th factors. C ard iovasc Res，2005，65(3):550-563.
3 LaCorte JC，Cabreriza SE，Rabkin DG，et al.Correlation ofthe Tei-index with invasive measurements of ventricular function in a porcinemodel.J Am Soe Eehoeardiogr，2003，16(5)：442-447.
4 Misumi I,Harada E，Doi H,et al.Tei index evaluated by Mmode eehocardiography in patients with dilated cardiomyopathy.J Cardiol,2002，39(2)：85-91.
5 袁建军，屈献忠，赵冰，等.定量组织速度成像技术评价胎儿心肌作功指数.中华超声影像学杂志，2004，13(1)：5-7.
6 Zhang H,Otsuji Y,Matsukida K，et al.Noninvasive differemiation of normal from pseudonormal/restricfive mitral flow using TEl index combining sysWfic and diastolic function.Circ J，2002，66(9)：831-836.
7 Mata- G reenw ood E，M eyrick B，Soifer SJ，et al. Expression of VEGF and its recep torsF lt- 1 and Flk - 1 /KDR is altered in lamb sw ith increased pulmonary b lood f low and pulmonary hypertension. Am J Physiol Lung Cell Mol Physio,l 2003，285(1):L222-231.
8 Partovian C，Adnot S，Eddahibi S，et al. H eart and lung VEGF Mrna expression in rats w ith monocrotaline or hypox ia- induced pulmonary hypertens ion. Am J Physio,1998，275(6Pt2):H1948-1956.
9 Voelke lNF，Hoeper M，Maloney J，et al. Vascu lar endothelial grow th factor in pulmonary hypertens ion. Ann N Y Acad Sc,1996，796:186-193.