子宫肌瘤的影像诊断

【摘要】  目的通过对子宫肌瘤的CT及MRI影像学表现进行分析总结，加强认识，提高对子宫肌瘤的诊断价值。方法对子宫的正常CT及MRI表现及子宫肌瘤的影像学表现进行分析和总结。结果不同生理年龄段女性的正常子宫的CT及MRI表现略有不同及差异，CT对子宫肌瘤内部的密度分布，MR各序列信号的多种表现，能为临床提供翔实诊断依据及鉴别诊断，指导临床医师选择手术方式，使女性能够选择做母亲及女人的权利。 结论子宫肌瘤在育龄女性中是多发病及常见病，早期的影像学检查有助于准确诊断及鉴别诊断。

【关键词】  子宫肌瘤;计算机;CT及MRI的影像诊断

　　子宫肌瘤(myoma of uterus)在育龄女性中是多发疾病,子宫肌瘤好发于40~50岁，平均45岁，在正常育龄妇女中，发病率可高达20%~30%。多数患者无症状，有的可表现为月经过多、疼痛、不育，压迫邻近器官或可触到腹部盆腔包块。部分子宫肌瘤无任何症状，但是因子宫肌瘤生长部位、大小、生长速度有些人会出现月经量过多，甚至继发贫血。子宫肌瘤可发生在子宫体的任何部位，少数也可位于子宫颈部(约占0.5%)。根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分为三种：(1)肌壁间肌瘤;(2)浆膜下肌瘤;(3)黏膜下肌瘤。子宫肌瘤常为多个，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤可单发和多发，形态及大小不一，小的肌瘤多呈球形，大的肌瘤形态可不规则，可见假包膜。CT和MRI对子宫肌瘤的诊断和鉴别具有重要作用。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料不同年龄段的女性 年龄14~67岁，平均41岁。部分为临床体检的女性，部分为有临床症状的患者。

　　1.2检查方法

　　1.2.1检查仪器选用飞利浦64排螺旋CT、西门子1.5TMR机，进行平扫及部分增强扫描。

　　1.2.2检查方法要想获得理想的子宫肌瘤CT和MRI图像，CT扫描时应将所有的肠腔都充满对比剂，必要时放置阴道栓以明确阴道和宫颈的位置。MRI检查时肠道和阴道无须特殊准备，嘱病人留中等度尿液让膀胱适度充盈以增加膀胱和子宫之间的自然对比。已婚妇女带有金属节育环应将节育环取下后方能做MRI检查以消除伪影，如非金属材料制成的节育环，则不必取环而直接检查。无论CT和MRI，对比剂增强检查对子宫肌瘤的诊断和定性是非常必要的，尤其是动态增强扫描。

　　2正常CT和MRI表现

　　正常成年人子宫长约7.5~9cm，宽4~6cm，厚3~4 cm。产后及月经期子宫略大，绝经后子宫萎缩。在CT上，子宫体中央密度略低，其前方为子宫膀胱陷窝，后方为直肠陷窝，陷窝内常有肠袢，两侧梨状肌前内方可见斑点状骼内血管及小淋巴结。在MRI上[1，2]，通常肌层T1WI为略低信号，T2WI为高信号。在月经周期的不同时期内，肌层的信号强度有一定变化，在T2WI上分泌期子宫肌层的信号要比增殖期高，青春期与绝经期后为中等信号，生育期则为高信号。子宫内膜于矢状面T1WI上为略高信号强度，在T2WI上于子宫中央可见长带样高信号，此为子宫内膜及腔内分泌液。子宫内膜与肌层之间为结合带，表现为低信号。子宫内膜厚度因生理周期而异，修复期1~3mm，分泌期4~6mm，生育期内膜信号较强，绝经期后宫体萎缩，内膜变薄，信号降低。子宫颈T2WI呈高信号，矢状面长约4~5cm，厚3~4 cm，未产妇细长，经产妇短粗。

　　3子宫肌瘤的影像征象

　　3.1子宫肌瘤的CT表现[3~6]

　　3.1.1子宫增大子宫增大及轮廓变形是最常见的表现，单发病灶仅表现为局灶性增大，多发病灶则表现为弥漫性增大。壁间肌瘤子宫常呈分叶状增大;黏膜下肌瘤常使宫腔变形或消失;浆膜下肌瘤可见自子宫向外突出的实质性肿块。带蒂肌瘤的某些切面显示肿块完全和子宫分离，判断肿块起源时必须注意。

　　3.1.2密度的异常在CT上子宫肌瘤一般密度均匀，界限清楚，周围脂肪层存在，呈现良性肿瘤的特点，但由于子宫肌瘤常可发生变性、出血和钙化等组织病理学改变，因此和正常肌层相比，肌瘤可呈等密度、低密度或高密度，后一种情况少见。子宫肌瘤坏死或变性后的CT表现为不规则的密度减低区。CT增强时子宫肌瘤和正常子宫肌层一样显著增强，若无轮廓改变，小的等密度肌瘤可以漏诊。继发玻璃样变或液化、坏死时，增强后不规则低密度区更为清楚。

　　3.2子宫肌瘤的MRI表现[7，8]在MRI上子宫肌瘤的典型表现为在T1WI上信号强度同正常肌层相似，在T2WI上为很低的信号，如伴坏死、液化或出血等改变，可表现T2WI高信号。钙化在T1WI和T2WI均为低信号，脂肪变性则为高信号。由于MRI组织分辨力高，在T2WI上可显示子宫肌层与内膜之间的结合带，表现为低信号，因此当发生子宫肌瘤时，尤其是黏膜下及壁间肌瘤T2WI可见结合带局灶性中断或完全消失，这类病人常有月经过多的临床表现;如为浆膜下肌瘤结合带则完全正常，临床上常无月经过多表现。在T2WI上常可见瘤周高信号环，代表了瘤周扩张的静脉、淋巴管及水肿性改变，高信号环的发生率约36%。MRI上瘤周常可见大的血管断面，在T1WI和T2WI中表现为信号缺失区。通常MRI诊断子宫肌瘤无须对比增强，但对在T2WI上表现为高信号强度的退变型肌瘤的鉴别，动态增强MRI能提供有用的信息。MRI动态增强时细胞型肌瘤早期有显著的明显均匀性强化，甚至大于子宫肌层的信号，而退变型肌瘤仅有轻度或不规则强化。二者的鉴别具有重要临床意义，用促性腺激素释放激素类药物治疗后，细胞型肌瘤体积显著减少，而退变型肌瘤则反应很小。

　　3.3子宫肌瘤变性及恶变当子宫肌瘤瘤体过大，血供不足时，肌瘤失去其原有典型结构发生变性。常见的变性有：(1)玻璃样变;(2)囊性变;(3)红色变;(4)脂肪变性;(5)钙化;(6)肉瘤变;(7)其他如黏液样变。子宫肌瘤是一种良性肿瘤，很少会发生恶性变[9]，约占0.1%~0.6%，个别平滑肌瘤可恶变成子宫平滑肌肉瘤，如原肌瘤突然增大或绝经后子宫扩大提示恶变可能，也有人认为瘤内见到大的肿瘤血管提示肉瘤的可能。此外，妊娠和使用避孕药也可使肌瘤病灶突然增大，应结合临床慎重判断。

　　4诊断和鉴别诊断

　　子宫肌瘤可同时伴发宫体癌和宫颈癌。子宫肌瘤的CT表现多变，如子宫肌瘤发生玻璃样变、液化、坏死或感染时可同原发宫颈和宫体癌类似。肌瘤的梗死出血也极似宫体癌的CT表现。如子宫分叶状增大，肌层局限性增厚，宫腔变形，点状或不规则钙化，无淋巴结肿大和腹水等恶性征象则有助于子宫肌瘤的诊断。非退变型子宫肌瘤在T1WI中常呈均一的中等信号强度，不能与邻近正常子宫肌层区别，T2WI常呈均一的低信号强度，但有时信号亦呈中等或稍高信号，因此有时只能根据外形诊断。退变型子宫平滑肌瘤信号不均匀，其中有透明变性、脂肪变性、坏死及钙化，然而MRI不能区分恶性病变或玻璃样变，脂肪和黏液性退行性变。肉瘤与肌瘤在CT和MRI上无法鉴别，且有时表现与子宫内膜癌相同，必要时须由组织学和细胞学来明确诊断。子宫肌瘤尚须与子宫腺肌病鉴别，MRI鉴别子宫腺肌病的主要依据一是病灶的边界，二是病灶的信号，子宫腺肌病子宫均匀性明显增大，无明确边界，在T2WI上呈结合带样低信号，而子宫肌瘤子宫呈不对称性轻度增大，有明确的边界，在T2WI上信号极低(信号强度小于结合带)或段高(类似于子宫内膜信号)。由于二者处理方式不同，子宫腺肌病的治疗手段主要是子宫全切，而平滑肌瘤可做局部摘除或介入治疗，因此鉴别诊断具有重要意义。

【参考文献】
  　　1杨琼，刘创羽，苏静.子宫腺肌病与子宫平滑肌瘤3.0T MRI征象对比分析.中国医学影像技术，2011，27(1)：139-142.

　　2余小多，欧阳汉，周纯武，等.子宫肿瘤H-MRS研究.放射性实践，2011,27(5):527-531.

　　3谭国强，龙脱生，马雁秀，等.良性转移的平滑肌瘤的CT表现.放射实践学，2012，27(5)，532-535.

　　4杨汉正，冯逢，王霄英.磁共振技术指南.北京：人民军医出版社，2007：719-727.

　　5连利娟，林巧稚.妇科肿瘤学，第4版.北京，人民卫生出版社，2006：146-464.

　　6陈惠恩，陈鹏毅，肿永青，等.外突浆膜下子宫肌瘤CT诊断与鉴别诊断.放射实践学，2002，17(2)：147-148。

　　7郑蔚巍，王述静，周康荣，等.子宫肌瘤的MRI诊断.中华放射学杂志，2001，35(5)：383-385.

　　8郭俊渊.现代腹部影像诊断学(下册).北京：科学出版社，2001：1342-1365.

　　9孙晓岚，刘芳.彩色多普勒超声诊断子宫肌瘤和子宫肌腺瘤.中国医学影像技术，2009，25(13):147-149.