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【摘要】 目的通过对主动脉夹层患者的急诊症状、影像学表现进行回顾性分析，提高认识，早期对其准确诊断。方法对诊断急性主动脉夹层的21例患者的急诊症状、影像学表现进行分析和总结。结果13例首发症状是剧烈胸痛和(或)腹痛;胸痛、胸闷、呼吸困难2例，胸痛伴肢体偏瘫1例，低血压伴肢体偏瘫2例，肩背部酸痛、腹胀1例，无痛性晕厥1例，1例饮酒后突然胸背部剧痛难忍，2例剧烈腹痛2天。急诊11例胸片检查异常4例，急诊19例增强螺旋CT均发现真假两腔，急诊7例MRI成像均发现真假两腔，急诊15例超声心动图检查11例见假腔形成。结论本病表现多种多样，提高认识及早期的影像学检查有助于准确诊断。
【关键词】 主动脉瘤;症状; 检查仪器; 影像学表现; 综合诊断
主动脉夹层(aortic dissection，AD)是血液渗入主动脉中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的一种严重的心血管急症。夹层撕裂是一个动态过程，由于本病受累部位与范围不同，临床表现复杂多样，是一种临床少见但死亡率高的疾病，发病急，进展快，早期影像检查的准确诊断能够争取治疗机会，提高患者生存率。现对本院2009年4月—2012年4月经急诊确诊为本病的21例患者临床表现、影像学表现进行分析、总结，旨在提高对本病的认识，以便早期抓准时机，准确诊断，及时治疗，挽救患者的生命。
1临床资料
1.1一般资料收集2009年4月—2012年4月经急诊确诊为急性主动脉夹层的患者21例，其中男15例，女6例;年龄34~72岁，平均53岁。急诊经增强螺旋CT、高场MRI检查、彩色超声检查确诊。
1.2检查仪器选用飞利浦64排螺旋CT、西门子1.5TMR机，进行平扫及增强扫描，东芝6000彩色超声诊断仪。
1.3临床表现3例患者既往有高血压病史和(或)有动脉硬化病史，13例首发症状是突然出现剧烈持续疼痛，难以忍受，疼痛部位多见于前胸、背部、上腹部，其中3例伴有恶心、呕吐、面色苍白、低血压或休克，2例胸痛、胸闷、呼吸困难、不能平卧，1例无痛性晕厥，伴有Horner综合征样表现，1例肩背部酸痛并有腹胀、腹痛、出汗，1例胸痛伴左侧肢体偏瘫，2例低血压。
2影像学检查与结果
X线平片特异性不强，但对诊断有重要提示意义;CT、MRI、超声波具有较高诊断价值。
2.1 X线表现(1)正、侧位胸部平片可见上纵隔影增宽，主动脉局部或广泛性膨隆，如能观察到主动脉内膜的钙化影与主动脉外缘的距离增宽，则提示有夹层动脉瘤的可能。(2)主动脉邻近的器官，如气管、食管或腹部脏器受膨隆的主动脉推压移位。(3)心影增大，搏动减弱提示心包积血或心衰。(4)20%~25%的夹层动脉瘤可破入左侧胸腔，表现为迅速增加的胸腔积液。
2.2主动脉夹层CT表现[1~4]CT检查能显示瘤体的部位、大小及范围，CT血管增强扫描具有简便快捷，应为首选的影像学方法。19例增强螺旋CT均发现真假二腔;CT可显示内膜瓣、真腔、假腔、心包积液和血管周围血肿，夹层动脉瘤可直接破入肺或胸腔。(1)钙化的内膜从主动脉壁向腔内移位5mm以上。增强后可见撕脱的内膜片呈线样的低密度影。(2)增强后可显示真假两腔，其各自的密度与血流速度、有无血栓形成有关。通常假腔的强化与排空均较真腔延迟。
2.3主动脉夹层MRI表现[5~8]MRI能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓。能确定夹层的范围和分型以及与主动脉分支的关系。(1)直接征象是显示主动脉内的内膜瓣和真假双主动脉腔。真腔和假腔的鉴别主要取决于两者的血流速度不一。真腔血流速度快表现为流空的无信号改变，假腔因流速慢常出现信号。内膜瓣则为真、假两腔之间的窄条状较低信号影。由于夹层动脉瘤的真假腔与其间的内膜瓣对比明显，易于观察内膜的撕裂口。(2)间接征象是主动脉腔受压失去正常形态。如假腔内为血栓所充填，可表现为动脉壁局部增厚。(3)心包积血或胸腔积血，表现为T1加权和T2加权均为高信号强度改变。(4)夹层动脉瘤可直接破入肺或胸腔，MRI扫描时可见到夹层动脉瘤旁的肺组织内出现成片的高信号影，应高度警惕夹层动脉瘤已破入肺内。在主动脉影膨隆部分，注射造影剂后显示主动脉腔变窄，主动脉壁增厚。造影剂可通过主动脉壁上的裂口进入动脉夹层，使真假腔显示为两条平行的致密管道影，其中有一细的透亮线影分隔。若夹层动脉瘤假腔内有血栓，则不能或不完全为造影剂所充盈。
2.4主动脉夹层超声检查可显示主动脉内的双腔改变。 超声心动图对诊断主动脉夹层分离具有重要意义，对主动脉夹层的分型、内膜剥脱范围、破口检出及主动脉瓣反流的定量分析、心功能评价等都具有重要的诊断价值，还可以识别夹层内血栓、心包积液和胸腔积液等，是其他检查所不能替代的。
3讨论
主动脉夹层是较为常见而且危险的主动脉急症，确切发病情况尚不清楚，据文献报道[9]，急性夹层动脉瘤的发病率每年可高达(10～29)/1000000人，男女发病率2~5：1。本病好发于50~70岁年龄段，高血压病和马凡综合征等所致中层变性是主动脉夹层发生的最常见病因。主动脉夹层分离亦称为主动脉夹层血肿，基本病变是主动脉腔内的血液通过内膜的破裂口进入主动脉壁中层形成血肿，和主动脉瘤形成时主动脉壁的扩张不同，但多数患者的主动脉夹层分离先表现为主动脉瘤的形成。在病理上表现为主动脉壁囊性中层坏死，弹力纤维的变性和断裂。造成主动脉夹层分离的先决条件为主动脉壁中层的病变。多数患者伴有高血压病和动脉粥样硬化，遗传性疾病马凡综合征中可见广泛的主动脉壁囊性中层坏死，高速高压的血流涌入裂口，导致中膜剥离。内膜与中膜内层形成内膜瓣，内膜瓣将主动脉分为真腔和假腔，真腔常较小，血流速度快，而假腔常较大，血流速度慢。主动脉夹层常可波及周围器官引起压迫、移位或侵蚀，并于血管周围形成血肿，严重时，主动脉夹层可破裂，引起大出血而致病人迅速死亡。临床根据病变范围和破口位置可分为三型(Debakey分型)：Ⅰ型：破口位于升主动脉，病变累及升、降主动脉;Ⅱ型：破口位于升主动脉，病变仅累及升主动脉;Ⅲ型：破口位于左锁骨下动脉以远，病变只累及降主动脉者。AD尤以升主动脉夹层的发生率较高，主动脉夹层还见发生于主动脉瓣狭窄、妊娠期、外伤后和医源性损伤等。随着影像检查技术不断发展，增强螺旋CT、高场MRI、彩色超声等影像学检查可对AD进行早期准确诊断(诊断准确率可达98%以上)，在主动脉夹层的诊断中发挥了重要作用，明显提高了患者的生存率。
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