点击显示 收起
【摘要】 本文介绍了国内外疾病危重程度测量方法，并对不同方法的优缺点进行了比较，论述了研究疾病危重程度测量方法研究的意义。
关键词 医院管理 疾病危重程度 评价
The research of severity measure of illness in hospital management
Zheng Jing，Ling Li
School of Public Health，Sun Yat-sen University，Guangzhou510800.
【Abstract】 To produce comparisons of severity measures of illness in hospital management，several major severity measures of illness used in overseas and in state were introduced.According to their merits and demerits，the authors provide some advice for research.
Key words hospital management severity measure of illness evaluation
疾病危重程度测量在医疗质量管理和医疗费用控制等方面的重要性在国外近些年大量的研究中已可见一斑，诸 如，美国的DRGs系统在美国医疗费用控制中起到了举足轻重的作用。国内在此方面的研究也已经有了一定的进展，比如病例分型系统的建立等。本文介绍国内外在医院管理中应用的疾病危重程度测量方法。
1 疾病危重程度测量方法
1.1 疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRGs） DRGs分类时采用了主要诊断、次要诊断、主要手术、伴随病、年龄、新生儿体重、昏迷时间、是否死亡等因素，将各个病人归入各个DRGs组，每组DRGs的病人都有基本固定的住院天数，如果医疗上有了特殊情况，就被定为“例外”（outˉlier）。到目前已有三代DRGs被应用。
DRGs的组合方式是通过大样本的住院病例回顾调查，采用决策树分析方法，将疾病诊断类目进行分层归类。首先按疾病诊断类目划分;然后按临床分科和诊疗技术手段划分;第三步按主要诊断及次要诊断复杂程度（并发症或伴随症）以及年龄等因素进行分组。
DRGs在美国起到了控制医院医疗费用的作用，密切了医院和医生间的关系，协调了医院各部门间的协作，促进了医院管理效率的提高。
但DRGs存在着诸如覆盖面窄（仅限于老年医疗保险）、年龄组划分不合理（未考虑儿童少年疾病）等缺陷 ［1，2］ 。
1.2 急性生理功能和慢性健康状况评分系统（Acute Physiˉology and Chronic Health EvaluationⅡ、Ⅲ，简称APACHEⅡ、Ⅲ） APACHEⅡ、Ⅲ主要用于ICU监测，是目前应用广泛和相对权威的疾病综合性严重度的测量方法，它是基于包含病人危重量度确切信息的多种生理学数据，应用相应的生理学、健康状况和年龄等指标从死亡危险性的预后对病人进行分类。分值范围为0～71，分值越高病情越重。AˉPACHEⅡ公式中引用了45种急性疾病的权重，通过下列公式计算患者的死亡概率
In（R/1-R）=-3.517+（APACHE分数+0.146）+S+D
其中R:死亡概率;S:是否急诊术后，1为是，0为否;D;特定疾病风险因子，依据疾病诊断加减一常数。
APACHEⅢ是APACHEⅡ的发展，APACHEⅢ修改了AˉPACHEⅡ的权重，引进了医院的权重，生理参数由12项增至20项，急性疾病由45种增为78种。
由于APACHE危重程度测量不取决于疾病的诊断，因而不能用于按诊断特异性医疗行为的病例复查，但在医院管理中，特别是医疗质量评价中有着广泛应用，它在一定程度上提高了医院间横向比较的科学性 ［3，4］ 。
1.3 病人管理类（Patient Management Category，PMC） PMC系统是以ICD诊断为依据，采用病人出院摘要数据，对住院病人进行病情危重程度分类的一种测量方法，它分类时根据主要诊断规定了病人将会使用的检验、手术操作及其他治疗措施的“病人处理模式”，是一种规范性的临床策略，这个过程中专家发挥了主要作用，每一“病人处理模式”应用资源的数量和构成都是统一的，可以方便地计算出每一处理模式的标准成本并产生规范成本权重纳入PMC软件。由于疾病危重程度与成本间通常正相关，PMC规范成本权重往往亦被用作综合性病例危重程度的一个指标，因此PMC更适合于医疗质量管理和费用控制 ［5］ 。
PMC与DRG相似，但又存在如下方面不同:（1）PMC的类目比DRG分组更多（分别为848和475），因此它的分辨能力更强，能结合更为细小的病情危重程度差别进行分类。（2）当病人存在多个伴随病症时，PMC可以将一个病人分入多个类别，而DRG分组时，每个病人只能分入一个单一的组别。（3）DRG是根据大的数据库的分析划定分组的，PMC 则是由专家小组进行规范的划分，力求把病人分入临床处理方面相同的类别中去 ［6］ 。
1.4 计算机病情指数（Computerized severity Index，CSI） CSI是在150多位临床专家的参与下研制的一种复杂的严重度表达系统，核心技术包括一套诊断相关分组（DRG）的分组器，一套DRG优选器和一个临床数据编辑器。CSI以病人病案中临床数据为依据，对病人划定一组诊断特异性严重度计分，然后编入CSI软件产生该病人的综合性病情危重程度分值，同时考虑疾病诊断（ICD编码）、病人年龄和医院的权重，适用于住院、门诊、疗养和康复病人病情危重程度评价，可预测与病情危重程度关系密切的医疗产出，如死亡率、费用、住院日等［7］ 。
与APACHEⅡ和Medi Groups一样，可以对病人入院及住院的任何时间作回顾性的CSI病情危重程度评价。由于CSI依赖于诊断的特异性，而病人住院期间可能存在诊断结果的改变，因此用于病人同步性评价效果差。
在目前用于医疗质量管理的疾病危重程度测评方法中，CSI是唯一将病人详细诊断数据输入计算机系统，根据CSI提供的信息可以提示病人的诊断、监测和治疗的各项检查、化验及手术操作的结果，因此当病案中有关的临床变量缺乏合理解释时，CSI可作为一项有助于合理解释的指标 ［6］ 。
1.5 疾病分期（Disease Staging） 疾病分期系统，包括两种测量方法:（1）临床疾病分期法（Clinical Disease Staging）:以人工方式从病案中摘取临床数据的方法;（2）疾病编码分期法（Coded Disease Staging）:应用计算机出院摘要中的资料编码的自动化方法。
疾病分期系统以临床肿瘤学的一些概念为基础，根据肿瘤性疾病的进程结合其他并发症如感染、穿孔、梗阻、出血、麻痹、休克等来进行危重程度分期。
（1）临床疾病分期法:根据病人年龄、性别、检验、放射检查结果、生命指征、出院情况和伴随病症等数据把每种疾病分为4病期（最低危重程度到死亡），病人的预后也随着病期的增加越来越差。临床疾病分期法可以在病人住院的任何时间测定，但由于其所用数据依据疾病的进程，所以更加适合于回顾性调查。（2）疾病编码分期法:首先将每种疾病的标准临床分期转译为ICD编码，再结合病人其他并发症和手术操作、出院时状态及性别等对事先确定好的诊断类别分期，然后利用特定软件根据疾病的诊断信息得出病人的综合危重程度计分。疾病编码分期法一般不受治疗决策（如手术）的影响，它反映的是病人住院期间病期的平均危重程度，因此，在医疗质量管理中使用时受到了一定的限制 ［8］ 。
1.6 疾病严重度分类系统（Medical Illness Severity Grouping System，Medis Groups） Medis Groups是一种按病人入院情况进行疾病危重程度评价的测量系统。Medis Groups根据病人年龄、性别、主要临床检查和检验结果等病案数据作出危重程度评价，评分与诊断无关，可用于同步性或回顾性测量。Medis Groups危重程度评分对象是所有住院病人。
Medis Groups的入院病情危重程度评价是以住院48h记录做出，因此病人如早期发生并发症等会对入院危重程度评价产生影响;除心脏导管检查、心血管造影术、内窥镜和膀胱镜检查等操作外，Medis Groups评分一般并不受医生的操作如手术等影响。
在医疗质量管理时，应用Medis Groups是通过入院时危重程度评价和住院期间第二次危重程度评价比较，根据这两次评价的差别确定可能存在医疗质量问题的病例 ［9］ 。
1.7 疾病危急指数法（Acuity Index Method，AIM） AIM是DRG系统的附加系统，它将每一DRG再按危重程度细分为1～5级。AIM通过病人年龄、性别、主要及次要诊断、手术操作、住院日数等数据综合评价，然后和DRG分组相比确定病人属于5个危重等级中的哪一级。
同一类型的疾病AIM并不能根据病人并发症的不同得出不同的评分，或者根据病人疾病进展的不同得出多个评分，因此在医疗质量管理中更多应用于辅助医疗质量监测 ［6］ 。
1.8 病例分型系统 病例分型是我国学者提出的病情危重程度评价方法，该方法已被我国部分地区用于医疗质量和费用的综合评价。它根据住院患者病情演变和相应的基本医疗行为特征，将病例按病情轻重分为A、B、C、D四型， 分别表示单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型和复杂危