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【摘要】 循证医学思想对医学发展有巨大的推动作用，同时对医院管理工作也有多方面的借鉴意义。为克服当前医院管理中存在的弊端，应遵循循证医学的辩证思维，做好调查研究，注重医院的成本效益分析，努力做到“以人为本”。
关键词 循证医学 医院管理
The application of evidence-based medicine’s thought in hospital administration
Liu Yan，Zang Lanling.
Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai200032.
【Abstract】 The evidence-based medicine（EMB）’s thought has large influence not only to the development of modern medical practice，but also to hospital administration.To overcome the disadvantages in hospital administraˉtive activities now，we should follow the thought and make our endeavor on three aspects:oneis doing investigations well，the other is making a point of the hospital’s cost-efficiency，and the third is putting people at the first place.Key words evidence-based medicine（EMB） hospital administration
医院管理是现代医学发展的产物，其首先和主要的目的是为促进医学的发展服务。循证医学（e-based medicine，EBM）是20世纪90年代初发展起来的一门新兴临床学科，近年来逐渐受到我国临床医务工作者的理解和认同，发展十分迅速。循证医学不断寻求最佳科学证据，作出最佳医疗决策，是科学的哲学认识论和实践观在医学实践中的集中体现 ［1］ 。
笔者认为这一医学思想不仅对临床医学的发展十分重要，而且对医院管理工作也有多方面的借鉴和启发意义。顾名思义，循证医学即“以证据为基础的医学”。国际著名临床流行病学家达维德·萨克特（David L·Sackett）将其定为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定患者的治疗措施”。其核心思想是:医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据，医生开具处方、制定治疗方案或者医疗指南，政府机构作出医疗卫生决策等等，都应根据现有的、最好的研究结果来进行 ［2］ 。简单地说，就是寻找最科学、最合理的依据并加以运用的思维模式和方法。
当前医院管理工作中存在诸多弊端，循证医学思想对解决这些弊端颇有启发意义。在宏观层面上，体制性矛盾突出，产权单一、以药养医、补偿不足等深层次问题一直困扰着各级医院;在微观层面上，很多医院医疗质量不尽人意、医患关系紧张、运行效益低下，这些都严重影响了医疗卫生事业的进一步健康发展。有作者认为，“根本问题在于社会与体制转型转轨下办医思维的严重混乱［3］ ”，虽然有点偏激，却也不无道理。借鉴先进的管理思想，尽快提高医院运行的质量和效益，是医院管理的当务之急。
1 遵循循证思维，做好调查研究
循证医学的基础是掌握证据。管理工作也同样需要尽可能地了解掌握第一手资料。目前的医院管理仍然处于以经验管理为主的阶段。医院高层管理人员大多数由临床医学专家充任。他们是业务上的行家里手，但也正是由于他们是各自临床领域的专家，他们更多地依赖于自身的临床经历和经验来管理医院，管理工作中常可见临床工作的痕迹。有研究表明 ［4］ ，现代医院经营过程中80%以上的损失是由经营管理不善造成的，时代的进步要求医院管理者逐步由经验型向科学型转变。循证医学重视证据、重视全面收集资料、权衡比较利弊的思想对解决上述弊病很有借鉴意义。管理的重要职能之一是决策;决策的科学与否对医院管理的影响至大。目前医院管理中“拍脑袋”决策的现象仍然为数不少。虽然较之于临床工作，管理工作中的研究成分少了许多;但和临床诊疗工作相同的是，两者都离不开充足可靠的信息资料。信息的获取渠道不外乎调查访问、收集文献资料等几个方面。要提高管理工作的成效，就必须十分重视调查研究，获取尽可能多的管理信息，为管理方案的制定和实施提供现实依据。同时，还必须借鉴循证医学思想，尽可能多地阅读医院管理文献，比较相类似情况下的经验和教训，尽可能地减少各类失误。
2 遵循循证思维，注重成本效益分析
我国政府对医院的财政投入呈逐年下降趋势，医院的生存和发展主要依赖于自身的业务收入。在医院总收入中，政府补偿所占的比例不到10%，90%以上的经费要由医疗机构的业务收入补偿 ［5］ 。由于政府财力的限制，这种局面不仅在短期内无法改变，且有进一步加剧的趋势。从经济角度看，医院的竞争其实就是经营效益的竞争，那些效益低下的医院将越来越难以在激烈竞争的医疗市场上生存，加入WTO、医疗市场逐步开放后更是如此。循证医学注重医疗过程中的成本和效益分析。任何治疗方法与手段，都必须在考虑病情需要和患者经济承受力的基础上，对诊疗方案进行经济学分析，并充分尊重患者的意愿，向患者提供多个可供选择、值得花费、最“适宜”和有效的诊疗方案 ［6］ 。在管理工作中，这一思想更为重要。按照循证医学的科学管理理念和方法，努力适应市场的需要，是医院管理的必由之路。目前许多医院已开始重视经营效益问题，不同程度地开展了成本核算工作。提高经营效益，只有走“开源节流”之路。在临床实践中，通过合理检查、合理治疗、合理用药、合理设计医疗流程，降低患者的经济负担，以较低的投入和较高的医疗质量吸引更多的病人就诊，从而获取更好的经济效益。同时，同样重要的是在管理工作中尽可能降低各项运行成本，减少不必要的支出和浪费。
3 遵循循证思维，实现以人为本
“以人为本”的“人”包括两个方面，一是病人，二是医院员工。一讲医院管理，人们首先想到的往往都是以严格的规章制度为主要内容的管理，而忽略了以人为本，不注重以员工进行情感投入和思想交流，激发其潜能的工作 ［7］ 。我国医务界提出“以病人为中心”的口号已有多年，所谓的“生物—心理—社会”医学模式的转变更是老生常谈了，但在医疗实践中，多数情况下仍然是“见病不见人”。医生在治疗过程中居于绝对主导地位，治疗方案很少真正征求病人的意见。循证医学强调病人的参与，强调从病人的角度考虑治疗措施，真正体现了“以病人为中心”的管理思想。同时，这一思想对医院如何更好地发挥员工的积极性和创造性也颇具现实意义。在医院管理中，不仅要满足“社会人”的医疗和健康需要，也要满足“自身人”的需求和发展;对外以患者为中心，对内应以医院的“人”为中心 ［8］ 。真正贯彻“以人为本”的管理理念，将会大大提高管理的成效，降低工作中人为的摩擦和阻力。现在大多数医院实现的是院长负责制，院长的权力很大，却缺乏类似企业的股东会、董事会、监事会等必要的内部监督制约机制。虽然每个医院都有职工代表大会，但实际发挥的作用十分有限。近年来，不少医院实行了聘用合同制，职工和医院之间是双向选择、自由流动的合同关系，有一部分职工已不是严格意义上的医院的“主人翁”了。但无论医院的用人机制如何转变，职工既是管理的对象，同时又是医疗、教学、科研等各项管理工作的执行者，只有尽可能地调动起职工的积极性和创造性，才能真正提高管理的效益。具有主观能动性是人区 别于动物的一个重要特点。同样一个人，处于不同的管理环境中，既有可能十分勤奋努力、爱岗敬业，也有可能消极怠工、敷衍了事。如果把职工仅仅看作是完成工作任务的机器，工作的质和量就会大打折扣。因此医院必须建立一套符合自身特点的民主管理机制，把民主管理贯穿于医院建设和管理的全过程，在决策的制定和执行的整个过程中，都注重职工的民主参与。
任何哲学思想只有被人所掌握和应用才能发挥它应有的力量。和循证医学的正确运用离不开高素质的临床医生一样，要在医院管理工作中运用循证医学思想并取得理想效果，最根本的还是培养具有科学管理思维、掌握现代管理技能的管理人员。当然，循证医学思想并非万能的“灵丹妙药”。管理工作有其特殊性，循证医学思想最重要的是给我们以思想启发，提醒管理人员应将管理工作尽可能建立在各种“证据”之上，在实际工作中更加重视调查研究，更加重视信息资料的收集、分析和利用，更加重视各项工作的科学性，更加重视人的作用，更加重视成本效益，从而提高管理的质量和水平，推动医学事业更快更好地发展。
参考文献
1 但汉雷，张亚历，张振书.循证医学-现代医学的方法论和实践观.医学与哲学，2002，23（8）:39.
2 张鸣明，刘鸣.循证医学的概念和起源.华西医学，1998，13（3）:265.
3 张有旺，孙碧梅.浅谈目前医院管理的弊端及对策.临床医药实践杂志，2002，11（7）:558.
4 王昕，吴华章.医院管理人员职业化的必要性及可行性研究.卫生经济研究，2002，10:3.
5 田文华，梁鸿.卫生投入与卫生事业发展:从社会效率与目标考察.社会科学，2002，1:52.
6 徐渊洪.循证医学中经济学与伦理学相关性思辨.中国医院管理，2003，4（23）:13.
7 张云，夏振华.医院要重视以人为本的管理.中华医院管理杂志，2001，17（4）:247.
8 孙志刚，李涛，韩鹏，等.坚持以人为本做好医院管理.解放军医院管理杂志，2001，8（4）:310.
作者单位:200032复旦大学附属中山医院
（编辑罗 彬）