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镇江是国务院确定的首批医疗保险制度改革试点城市，自1995年正式启动医疗保险制度8年多来，镇江市医疗制度改革一直是在不断探索、创新、完善和发展。在各界领导悉心指导下，经过不懈努力，一个新型的医疗保险制度体系已基本建立，运行平稳并取得阶段性成果，基本达到试
点目标。
1 改革成效
（1）基本医疗保险覆盖面不断扩大。几年来我市基本医疗保险城镇职工参保率一直保持在92%以上，市区职工参保率保持在95%以上。目前城镇职工参保率已达99.5%。
（2）基本收支平衡，略有结余，运营良好。自1998年起，已连续5年实现个人帐户和社会统筹基金的“双结余”。8年来，全市共征缴医保基金22.22亿元，支出20.33亿元，累计结余基金1.89亿元。其中市区8年累计结余基金1.47亿元。
（3）医疗费用过快增长的势头得到有效遏制。医改前我市职工医疗费用年均增幅约为33.4%，医改后，增幅始终控制在12%左右，基本与我市国民经济的增长保持同步，同比计算8年共节约医疗费用支出近10亿元。2002年后，医疗费用控制更趋合理，全市参保人员发生的医疗费用比上年仅上涨8.8%。参保人员门诊均次费用66元，住院均次费用3797元，住院床日费用250元，药比为43%，低于江苏省同期平均水平，实现了“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务”的改革目标。
（4）费用支出结构合理，个人医疗负担相对适中。以市区医疗费用支出结构为例，参保人员全年实际发生医疗费用中社会统筹基金约占总费用的44.1%;个人账户约占总费用的39.1%;参保人员个人自付的医疗费用仅占总费用的16.8%。个人医疗负担相对适中，比较合理。
（5）职工的基本医疗得到保障，社会认同度高。据评估调查，医改后职工的2周患病就诊率为84%，比医改前提高10.2%;需住院而未住院率从医改前的1.94%下降至0.15%。参保职工健康水平也明显提高，2周患病率为9.7%，比医改前下降了13%。由于职工的基本医疗得到较好地保障，职工对医疗保险制度表示满意和基本满意率逐年提高，已达96.1%，比医改前职工对公费医疗的满意度提高8.3%。
（6）多层次医疗保险发展势头喜人。目前参加住院医疗保险的个体从业人员、外来从业人员、灵活多就业人员、乡镇企业职工和城乡各类社会人员明显增高。参加住院医疗统筹的职工占市区总人口的54.6%。
（7）困难人群的医疗需要得到较好的保障。困难企业职工、下岗失业人员按社会平均工资60%为基数缴费。市直困难企业的职工和退休人员医疗保险费由政府解困金全额缴纳。未参加基本医疗保险的低保人员由救助基金为其办理住院医疗保险。实行了基本医疗保险年个人自付3500元封顶和低保人员年个人自付1000元封顶及大病高额医疗统筹报销上不封顶政策。较好地解决了困难群体参保缴费难和个人医疗费用负担过重
的问题。
2 改革措施
2002年后，我市建立了多层次全民社会医疗保障体系，医疗保险改革实现了由“城镇职工”向“全民”的迈进，取得了较大的进展。社会医疗保险新制度与原职工医疗保险比起来主要有四个方面的特征:
（1）保障体系具有开放性。根据目前劳动力的流动性较强的特点，社会医疗保险由“城镇职工”向社会各类人员开放，建立了用人单位和个人相结合的社会管理新模式。社会各类人员都可以根据需要自主选择适合的医保项目。医保体系的开放性适应了劳动力流动的要求。
（2）医疗需求具有适应性。社会医疗保险办法为人们设立了基本医疗、补充医疗和社会医疗救助三个层次的保障。基本医疗保障主要地为各类人员提供最基本的诊疗、用药保障，包括统账结合的基本医疗保险、住院医疗保险、农村医疗保险三种缴费标准和享受待遇呈梯级分布的医疗保险项目。补充医疗保障是对一些已经参加基本医疗保障，收入较高的人群设立的特殊补充保障形式。社会医疗救助是对处于社会最低收入层的“低保人员”实施的“托底保护”。医保体系结构的多层次，较好地适应了各类人群多样性的医疗保障需要。
（3）参保缴费具有连续性。完善了医疗保险的缴费年限管理办法，规定参保人员在达到法定退休年龄时，必须满足“男30年，女25年”的最低缴费年限，加大了断保的机会成本。同时对1995年以来一直连续参保的人员和特殊工种提前退休、军嫂、军转干部等人员实行了“视作缴费年限”的衔接办法。连续参保缴费激励机制的形成，适应了医疗保险可持续发展的内在要求。
（4）道德风险具有防范性。对“有病参保、无病不参保”的逆向选择性风险采取了三种防范措施:一是对新参保的个人和小单位设立了半年的统筹基金“免付期”。二是将缴费年限的长短与享受待遇挂钩。连续参保缴费为5年的基本医疗保险最高支付限额为叁万元，大病高额医疗费用统筹最高支付限额为伍千元，大病统筹最高支付限额下降壹万元;超过5年的，大病统筹不设支付封顶限制。三是无故半年不按规定缴费的单位和个人，便视作中断参保，重新参保时，需执行“统筹基金免付期”和基金支付限额的有关规定，缴费年限按实际计算，不再享受“视作缴费年限”待遇。 综观8年来的改革历程，我们认为，镇江医疗保险制度改革之所以取得今天这样的成效，主要是强化了以下5项改革措施。
（1）变“行政推动”为“政策引导”，不断强化扩面征缴。为强化机制，市政府每年都与有关部门鉴定医疗保险目标责任状，发挥行政推动作用，充分调动各方面的力量支持、参与医改。随着改革的深入，基金征缴逐步由“行政推动”转为“政策引导”，依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》，不断完善政策，明确了医疗保险登记、申报、缴费管理制度，建立了缴费年限管理办法，形成了扩面征缴的政策引导激励机制，采取了补保和续保措施，理顺了各用人单位的医保关系。
（2）变“定额包干”为“科学补偿”，不断优化医疗费用结算办法。目前实行了复合式结算办法，实现了对医疗费用的“科学补偿”。一是坚持对全市年度内医疗费用实行“总额控制”，确保基金总量收支平衡、略有结余。二是对一级医疗机构和社区卫生服务组织、厂（矿）医疗机构实行“总额控制、超支不补”。三是对二级以上医疗机构实行“总额预算、弹性决算和部分疾病按病种付费相结合”的办法。年初下达各医院费用总额预算指标，还下达工作量指标（指导值）、就诊人数与门诊人次比例、平均费用指标上下限和药比等预算指标。并对近百个手术治疗病种实施“病种付费”。对医院合理的工作量增长费用进行合理补偿，引导医院改善服务态度，提高医疗卫生质量，控制医疗费用，来吸引更多的病人。
（3）变“单方控制”为“三方互动”，不断强化对医疗行为的监管。实践中，我们逐步突破了传统的医疗行为监管思路，不断完善制度，强化竞争机制，充分调动供方（医疗机构、医务人员）和需方（患者）参与管理的积极性，形成了医疗管理“三方互动”的良好局面。一是建立定点医药机构的准入与退出机制。参保人员可以自由选择医院就诊。实行医疗机构的分类定点制度，根据各定点医疗机构的特点确定了四类服务内容和基金支付范围不同的定点医疗机构，增强管理的针对性，对存在不规范医疗行为的医疗机构给予处罚，并降低定点级别，直至取消定点，使其自觉规范医疗行为。二是完善了对医保药品的管理。对医保药品实施计算机全品种管理，医疗保险定点购药制度。建立了医疗保险药品远程采供网，减少了药品购销环节，切实降低药品价格。建立了医疗保险药品及医疗服务项目价格网，对医药价格实行严格管理。三是将医疗保险的管理落实到每个医务人员。实行了医疗保险定点医师制度，明确了定点医师的权利、义务和参与医保管理的责任，要求严格做到“因病施治，合理检查，合理用药”，对违反医保规定的定点医师给予教育、处罚，直至取消定点。四是按照个人医疗负担与实际承受能力相平衡的原则，建立了较为合理的个人分担机制。对参保人员的门诊和住院医疗费用实行了“分道”运行;参保人员医疗费用先由个人账户支付，账户用完后，个人自付统筹起付标准以内的费用。累计费用超过起付标准，进入统筹支付范围。并引导人们“小病门诊进社区，大病住院上医院”。参保人员累计费用超过3万元后，由大病统筹基金支付95%，个人自付5%。通过建立适当的个人分担机制，增强了人们的费用节约意识，
促使人们在医疗消费过程中自觉地对医务人员的医疗行为实施监督。
（4）变“部门管理”为“科学监管”，不断强化基金安全运行。我们对各项医保基金实行了“分类核算，科学监管”。一是完善了基金核算办法。细化了各类基金收入、支出、结余的外延和内涵，建立了各基金收、支、余的核算指标体系和具体分科目记账办法。二是完善了基金存储、管理办法。严格实行收支两条线和财政专户存储制度，每笔基金从征收到使用均纳入财政监控管理之下。明确了医疗保险基金运行过程中的审批事项，对基金运行实施全计算化管理，形成环环相扣、层层监督的运行体系。三是健全了对缴费基数申报、缴费状况和资金流转过程的监督。每年财政、医保、审计部门都对全市30%的参保单位医保缴费基数进行稽查，对医保经办机构基金收支情况进行专项审计，确保应 收尽收，合理使用。成立医疗基金监督委员会，定期对基金的收支、管理进行监督检查。
（5）变“单位管理”为“社会管理”，不断强化社会化管理服务。改革以来我们从适应劳动力流动性和就业灵活性的要求出发，开放医疗保险体系，积极推进医保社会化进程。建立了用人单位和个人相结合的社会管理模式。建立、健全了个人参保档案。二是用人单位不再为退休人员缴费，在此基础上完善了缴费年限管理办法，为稳步实施退休人员医疗保障的社会化创造了良好条件。三是不断加强医疗保险信息化建设。建立了全市医疗保险信息系统，已与各定点医药机构、银行、社区卫生服务组织等实施联网。基金征缴实现了银行联网托收。购药统一使用了IC卡结算、管理。
3 面临的困难、问题及其完善的建议与对策
随着改革的不断深入，我们认为当前医疗保险制度改革正面临着5个方面的深层次困难和问题:
一是医疗保险立法相对滞后，影响着医疗保险管理工作向纵深发展。由于医疗保险与养老、失业等其他社会保险形式不同，属于第三方付费，加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生对医疗保险的健康运行具有极其重要的作用，而目前医保部门对医疗行为的监督管理和医疗费用的控制尚无必要的法律、法规依据。
二是缺乏统一的医疗保险评价体系。当前医疗保险制度改革已在全国全面启动，然而差异较大，特别是在医疗保险评估方案、信息数据的标准化、诊疗标准的规范化方面缺乏统一而科学的标准，造成全国各地对医疗保险运行的评估、评价不一，势必会对我国医疗保险制度产生不利的影响。
三是随着人口老龄化进程的加快，参保人员年龄结构不断趋于老化，医保基金支付压力越来越大。由于现行的医疗保险一些老人员的隐性债务没有外来资金注入，仅依靠当期医保基金来平衡，致使医疗保险的筹资比例相对偏高，或者造成参保人员医疗保障待遇享受不足。这些都不利于医疗保险的健康发展，甚至还有可能会造成医疗保险基金的远期支付风险。
四是困难企业职工、下岗失业人员和其他社会弱势人群，医疗保障难度相对较大。由于收入普遍较低，缴费能力有限，很难享受与其他城镇职工同样的基本医疗保险待遇。特别是许多破产企业和改制企业分流人员和退休人员的医保问题，到底由谁来承担缴费责任，也是医疗保险的一个根本性问题。
五是医疗卫生和药品流通体制改革仍需不断深化。当前药品虚高定价仍很严重，招标采购没有普遍实行，让利于民仅是很小部分。社区卫生服务尚未完全到位，主要的门诊医疗费用仍然集中发生在一些大医院。由于没有规范科学的平均住院天数为1522天，而社区卫生服务组织的康复治疗功能，却没有发挥应有的作用。这些都是造成了医疗费用居高不下的主要原因。
六是农民的医疗保障问题亟待解决。随着城市化和小城镇的发展，农民的结构发生了很大的变化，收入水平和医疗保障需求的层次增多，现行的农村合作医疗制度已很难适应农村形势发展的需要。
针对上述问题，提出如下完善的建议和对策:
（1）制定我省医疗保险的地方性法规。一方面要进一步规范用人单位个人和医保经办机构的权利和义务，明确责任;另一方面，着重明确医疗保障部门在对医疗行为监督管理和医疗费用控制上的权利、责任，明确专门的医疗行为监督管理机构和队伍，加大对不规范医疗行为的执法和处罚力度。积极推行医疗保险费改税，建立稳定的社会医疗保险基金来源渠道，为全民医疗保障的实施创造条件。
（2）建立一个统一的医疗保险评估体系。针对医疗保险运行特点，组织专门人员对医疗保险的宏观运行效率、保障度、医疗服务的可及性、个人负担比例、待遇公平度、筹资标准合理性进行深度研究，在此基础上确定一个科学、全面、合理的医疗保险评估标准体系。加强医疗保险信息数据的规范化、标准化工作。建立全省统一的、可操作、易监控、科学、规范的医疗保险诊疗标准，为医疗保险的持续发展奠定基础。
（3）多渠道筹措资金，切实解决新制度从老制度转承的隐性债务问题。医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度基础上建立起来的，基金没有历史的积累和沉淀，现在实行社会化的医疗保险制度，要确保基金的收支平衡、略有结余，基金运转难度较大。随着老龄化问题的日益突出，解决隐性债务，实现基金保值、增值已相当紧迫和重要。因此，可以通过变现部分国有资产，充实医疗保险资金;积极探索安全、可靠的社会化的基金保值、增值渠道，或采取对卫生事业发展项目投入放贷的方式，实现基金的增值。
（4）政府应在解决困难群体医疗保障上承担责任。解决困难人群的医疗保障，不能靠医保基金，而应由政府承担主要责任。建立资金来源多元化的社会医疗救助机制，对确实无力缴费的困难企业、下岗失业人员及其他困难人员，政府应该设法帮助他们筹措资金，或给予一定医疗救助。对改制、破产企业变现资产尚不能完全解决职工和退休人 员医保费用的，主管部门和各级政府应建立改制专项经费统筹解决。
（5）加强政策引导，推进“三改并举”。完善医疗保险政策，引导医疗和药品流通体制改革的深化发展。尽可能建立比较完善的医药竞争体系和规则，通过市场竞争降低药品价格，让利于民。完善区域卫生规划，大力发展社区卫生服务，建立三级医院和社区卫生服务组织的“双向转诊”制度，使门诊病人大量地向社区分流，降低医疗成本。规范医疗保险出入院标准，把康复治疗和护理由大医院向社区转移，降低平均住院天数，减少医疗费用。
（6）完善农民的医疗保障制度。当前在广大农村地区，小病拖、大病扛，因病致贫、因病返贫的问题相当突出，农村居民具有参加社会医疗保险的迫切愿望。然而作为计划经济产物的合作医疗制度已不能很好适应社会发展，将有更多的农村劳动力向城市转移。作为社会医疗保障体系重要组成部分的农村医疗必须要适应这种发展趋势的变化，统一纳入整个社会医疗保障体系，使城镇医保制度和农村医保制度相互衔接。笔者认为，我省要在全国率先实现小康就必须加快建立城乡一体化的多层社会医疗保障新体系，在广大农村地区形成同城镇一样的社会化的医疗保险管理运行机制。同时各级财政有侧重地加强对农村医疗保障体系和农村基础卫生保健、疾病预防的投入，全面提高广大农村居民的医疗保障和医疗消费水平，促进城乡经济和社会的协调发展，为实现“两个率先”奠定坚实的社会保障基础。
作者单位:1212000江苏省镇江市医疗保险结算中心2江苏省镇江市医疗保险研究所3江苏省镇江市第二人民医院（编辑青 山）