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随着人们医疗保健意识和医疗服务需求层次的不断提高，医疗服务的消费水平也呈上升趋势。因此，控制医疗服务的超前消费，合理使用有限的医疗资源已成为卫生改革的当务之急。对医疗质量和费用的监控管理，除国家宏观政策的管理之外，还必须从规范医疗行为、降低医疗消耗入手，建立医疗保险与定点医疗机构对医疗质量和费用双向科学监控管理，使医保部门能科学化标准化地对费用进行监督和控制;使定点医疗机构能增强对医疗质量和费用的自我监控管理，以科学有效的手段来规范医疗行为、控制和降低医疗费用;从而使参保人群受益，促进医疗保险事业的健康发展。为此，简单探讨一下医疗保险机构和医疗机构在控制医疗费用中的作用。
1 医疗费用不合理增长的主要表现及其原因
1.1 主要表现
1.1.1 不必要的检查显著增加 目前多数医疗机构实行二级管理，科室的业务量与收入分配有密切联系，医务人员在满足患者要求的同时，过度提供检查、化验项目，一方面可以增加业务量，提高分配水平;另一方面，由于检查成本低，这样可以提高收入的“含金量”。
1.1.2 滥用贵重药物 改革开放以来，进口和合资、独资生产的药物占领医药市场的大片江山，这些药物虽然疗效较国产同类品种明显，但是其价格也十分可观，由于参保人员比较迷信使用进口药物，使得药品费用在医疗费用中占有较高比例，造成一定的浪费。
1.1.3 超出标准治疗 医疗保险主要是保障职工的基本医疗需求，而部分的参保人员和医务人员未能把握“基本医疗”的概念和标准，小病大养，享受或提供超出基本医疗承受能力的医疗服务，使得现有的医疗费用难以维持。
1.2 原因
1.2.1 客观原因 （1）随着人们物质生活水平的提高，医疗保健意识不断增强，对医疗的需求明显增加，从而造成医疗费用的增长;（2）人口老龄化、慢性病增加带来医疗费用负担日益加重;（3）医疗服务成本上升，新技术、新材料的广泛引用和使用，在提高医疗质量的同时，也超出基本医疗的承受能力。
1.2.2 主观原因 首先是医保政策本身还不尽完善;其次是医疗机构在补偿不足的情况下，追求经济利益及自身发展，采取诱导消费，造成医疗费用不合理增长;其三，医疗保险机构的管理、监督还有待加强。
2 医疗保险机构在控制医疗费用中的作用
作为政府社会保障的管理部门—医疗保险机构，从医保政策的制定到具体的组织实施以及对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店的监管，每一环节都发挥着自己的功能，因此，医疗保险机构在控制医疗费用方面起到主导作用，具体表现在以下几个方面。
2.1 建立和完善医疗保险政策 医疗保险机构在国家宏观政策指导下，结合本地区的实际，制定和完善相应的医保政策，并采取具体措施，控制医疗费用不合理增长。
2.1.1 建立有力的费用调控机制 医疗保险机构要探索建立一个基本医疗经费计划管理、多层次服务模式并存、医疗机构之间具有市场竞争机制的医疗服务市场。一方面把医疗费用上涨速度控制在我国经济发展同步的水平上，使医疗费用的支出水平与政府和企业的经济承受能力相适应:另一方面，通过提高医疗劳务性收费，降低不合理的医药消费，逐步把医疗劳务费用和药品、材料费用控制在一个合理的结构比例上。这样，既可以抑制一部分超前消费行为，促进医疗机构合理竞争，提高服务质量;又可以保持医疗费用的适度增长，确保医疗费用总量平衡。
2.1.2 制定基本医疗保险服务范围和规范 制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，目的是为了保证基本医疗保险基金的收支平衡，确定基金能够承付的医疗服务范围和标准，从而达到合理控制医疗费用的支出，遏制浪费，有效地保障大多数职工的基本医疗需求。
2.1.3 规范医疗保险给付政策，改革医疗费用支付方式 规范医疗保险给付的范围、项目和标准，一方面，加强用药管理，规范医疗机构用药范围和专病用药指征，探索保险药品给付政策;另一方面，加强贵重医疗设备的使用与管理，抑制医疗服务中的超前行为。
根据医疗保险机构的管理能力及定点医疗机构的不同类别，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以多种方式结合使用，这样可以防止医疗费用支付中不良行为的发生，确保有限的医保基金用到实处。
2.2 加强对定点医疗机构的管理与监督
医疗费用发生于医疗服务全过程，这就要求医疗保险机构将费用监督工作渗透到发生费用的各个环节，有效抑制不合理的医疗浪费。
2.2.1 严格定点医疗机构资格审定，真正引入竞争机制 医疗保险机构按照《上海市医疗保险机构管理办法》，明确定点医疗机构的权利和义务，规范医疗机构的医疗行为，对违反规定、造成医保基金流失的定点医疗机构给予处罚，直至取消其定点资格。
2.2.2 加强医保费用监督，把医保费用监督纳入法制管理轨道 加强医保费用监督的关键，一是过程监督，二是重点监督。现代化手段为医疗服务全过程跟踪提供了条件，定期对医疗机构医疗行为监督检查是十分必要的。在医疗过程中，由于药品、材料和贵重设备检查的费用目前占医疗总量的60%以上，且最易发生浪费行为，因此，应作为控制重点，以提高管理效益。
2.2.3 严格把好费用支付审核关 支付审核是费用控制的最后一环，也是关键的一环，按照费用审核操作规范的要求，实行基金的分级审核、一级调控，确保审核机构的权威性和费用控制的有效性。
3 医疗机构在控制医疗费用中的作用
在医疗保险系统中，医疗机构作为整个医保制度运行和管理的中心环节，主要具有两方面的作用:（1）提供优良的医疗服务;（2）直接调控医疗费用消耗。作为医疗消费的 “水龙头”，医疗机构的行为对医疗保险资金的平衡影响极大，因此，在医疗费用的控制上，医疗机构起着关键性作用。
3.1 医疗机构行为价值取向的两重性 目前我国医药卫生体制尚未进行根本性改革，医疗机构在医疗市场中仍然占据着独特的地位，其服务具有垄断性，这是由于医疗服务不仅具有高度的专业技术性，而且医疗服务的提供者与消费者之间存在着严重的“信息不对称性”，绝大部分患者不可能在效果和费用之间作出合理的选择，存在着“供方主导、被动消费、需求弹性小”的客观现象。医务人员既有服务的主导权，又掌握着服务方案和内容的选择权和决定权，因此，患者医疗费用的高低，在很大程度上取决于医疗机构对患者是否合理检查、合理用药、合理治疗。在现行医药卫生体制下，医疗机构在医疗服务活动中的价值取向往往具有两重性。
3.1.1 单纯营利性 在市场经济的大环境里，医疗机构在经济补偿不足的情况下，受利益因素的驱动，存在着过分提供医疗服务以获取最大经济效益的可能性，表现为诱导消费，其结果必然造成卫生资源浪费并推动医疗费用非理性地上涨。
3.1.2 综合效益性 当今非营利性医疗机构仍占主导地位，其管理者在注重经济效益的同时，力求经济效益与社会效益的统一，通过加强内部管理，规范医疗服务行为，合理使用和控制医疗费用增长，坚持社会主义的办院宗旨。
3.2 如何发挥医疗机构在控制医疗费用中的积极作用 在医疗保险制度运行过程中，合理控制医疗费用增长，保证医保基金的平衡是政府医保管理部门的核心目标。而医疗机构在其医疗服务的市场中扮演着特殊的角色，因此，不可避免地成为医疗保险各方关注的焦点。如何对医疗机构实施有效管理，引导其从“单纯营利性”向“综合效益性”方向发展，充分发挥医疗机构在控制医疗费用中的积极作用，自然成为政府医保管理部门的一大课题。
3.2.1 转变观念，正确处理好医保管理与医疗机构的关系 医疗保险与医疗卫生是协调发展的，两者共处于同一矛盾统一体中。一方面，医疗保险和医疗机构都为保障参保人员基本医疗需求，具有社会目标一致性;另一方面，两者又要维持各自利益而产生制约与反制约。随着医疗保险制度的逐步完善，医疗机构已从被动接受发展到主动参与管理，尽管目前医疗机构因利益驱动确实还存在着诱导消费、过度提供医疗服务以获得自身最大利益的潜在动机和实际行为，但是，更应该看到医疗机构主动参与、积极管理对控制医疗费用合理增长所起到的关键性的作用。因此，医保管理部门在严格纠正医疗机构不规范医疗行为的同时，要充分体现出其服务功能，指导和帮助医疗机构逐步适应医保制度，共同参与医保管理。
3.2.2 加强对医疗机构宏观管理 随着医疗保险步入正常轨道，医保管理部门对约定的医疗机构宏观监控的力度应当加强，主要是通过对医疗机构医疗总量预算指标及医保费用分类考核指标（人均住院费、门诊均次费、复诊率等）作动态监控、比较分析，进一步规范其医疗行为，以此来推动约定医疗机构建立和完善“自我约束”的内部管理机制，走内涵发展的道路，从而实现提升“综合效益性”的目标。医保管理部门在加强宏观调控的同时，尽量避免对医疗机构医疗活动的直接干扰，在政策允许的范围内，让其充分发挥自己的优势和特色，甚至可以进行企业化管理模式的尝试，这不仅有助于调动医疗机构管理的积极性，而且还有助于卫生体制的深化改革。
3.3 医疗机构控制医疗费用的措施 医疗保险促进医疗制度的改革，医疗制度的改革，促进医疗质量的提高，促进医疗行为的规范化，医疗机构在整个医疗过程中都应遵循“四个合理”的原则。
3.3.1 强化内部管理 有效的管理是控制医疗费用、保证医保政策顺利实施的基础，为此，医疗机构必须将医保的管理纳入整体管理系统，做到组织落实、措施到位，加强环节管理，健全和完善考核机制，并与医务人员奖惩直接挂钩。
3.3.2 加大考核力度 检查考核是督促科室人员做到“四个合理”的有效措施。医疗机构医保管理人员利用现代化管理手段，通过对科室医保指标的监管，一方面可以指导科室如何做好医保工作，把关口前移，防止问题的发生，尤其是对高费用科室重点跟踪;另一方面，及时纠正科室不合理的医保指标，在医务人员中牢固树立医保—基本医疗的意 识，对控制医疗费用具有积极意义。
3.3.3 注重外部管理 个别医务人员由于受利益驱动，往往诱导患者过度消费，因此，管理必须从源头抓起，在对医务人员加强医德医风等素质教育、重视关心他们切身利益的同时，还要注重外部管理，尤其要做好医药代表和医用材料促销商的工作，完善药品和医用器材招标采购制度，严格查处不正当的促销行为，真正为医疗市场营造一个良好的外部环境。
控制医疗费用是一个世界性的难题，但是，由于医疗费用是一种无止境的消费，如果不加限制的话，社会创造的全部财富也不够医疗消费的。因此，医疗费用控制的主要目标是，在确保总量平衡的基础上，着重解决四大问题:（1）抑制不合理的医疗消费，克服浪费;（2）医疗消费总量的增长与社会发展水平相适应，保持社会稳定;（3）广大职工的基本医疗保障水平逐年有所提高，进而提高广大职工的生活质量;（4）确保医疗卫生事业健康发展。
作者单位:1 201900上海第二医科大学附属宝钢医院
2 201900上海市宝山区医疗保险办公室
（编辑思 玉）