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1 澳大利亚的医疗保健体系简介
澳大利亚医疗保健体系由公立医院和私立医院两个部分组成，它们均担负着筹资和提供医疗卫生保健服务的任务。至2000年共有1040家医院，其中公立医院748家，占全部医院的72%;在292家私立医院中，40%为非营利性医院，而这些医院几乎都是教会医院。在澳大利亚，公立医院不但数量多，且规模较大，所有公立医院均由州政府管理。澳大利亚医疗保健体系的治理特征是联邦政府和州政府对卫生服务的责权分开，即联邦政府直接负责医疗服务、药费和老年保健服务的筹资;州政府在联邦政府各种方式的资助下，主要负责公立医院服务、精神健康计划、社区卫生服务和妇幼卫生保健服务的筹资和管理 ［1～4］ 。另外，澳大利亚卫生保健体系还对私人医疗保险部门进行补贴。社区卫生服务主要包括妇幼卫生、计划生育、理疗、牙科以及其他公共卫生服务。全科与专科医生都为自由职业者，大多数的全科医生有自己的诊所，部分全科医生则租用社区卫生服务中心的诊室开展医疗服务。教学医院的教授通常为医院的全职职工，其它公立医院的全职医生多为年资较浅的医生，如实习医生、住院医生等。自由执业的专科医生，有些与医院签订协议，租用医院诊室和手术室为私立病人（自费病人）服务。
澳大利亚实行的是高度福利的医疗保健制度，其主体由两个主要的国家计划组成，即全民医疗保健（Medicare）和药品津贴计划（Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS）。基本负担了所有澳大利亚居民的医疗费用和相当大比例的处方药品费用，保证居民公平地享有医疗保健服务。全民医疗保健（Medicare）计划，主要是补偿公立医院医疗服务（含住宿费、伙食费）的全部费用、私立医院医疗服务项目中专科医生医疗服务75%的费用及全科医生医疗服务85%的费用。私立医院的护理与病房服务（含住宿费、伙食费）为自费，如果购买了私人医疗保险，则可由私人医疗保险作补偿。一般来说，除非病人要求提供特殊服务，急诊期间病人不需要付任何费用，包括住院费和伙食费。如果居民选择 私人医生、私立医院或公立医院所提供的特殊服务（称私立病人），则费用由病人、保险公司或其它资金承担。全民医疗保健（Medicare）计划通过对私人医疗保险费进行补贴的方法，间接承担拥有私人医疗保险的病人的部分费用。
澳大利亚以全科医生作为医疗服务守门人，实行转诊制度。只有经过全科医生转诊，病人才能接受专科诊疗或入院治疗。病人进入医疗保健系统的途径见图1。 澳大利亚卫生管理体系分成三级，即联邦卫生部、州卫生部及其在各个卫生区域的派出机构。在不同的州，卫生区域的派出机构名称可能有所不同，如在新南威尔士州称区域卫生局（Area Health Services），不过其权力和职责都大同小异。区域卫生局管理的区域主要是根据人口和地域进行划分的，其范围与地方政府行政区范围并不一致。如在新南威尔士州，共有17个区域卫生局，其中城市9个，农村8个。每个城市卫生管理区域可能包括几个或十几个地方政府，人口在30～70万左右。在农村地区覆盖人口相对少一些，一般少于20万。各项卫生服务工作基本是以区域卫生局为单位开展的，包括医院、社区卫生和其他卫生服务。维多利亚州政府在2000年6月，把全州城乡分为多个卫生管理区域，建立区域卫生管理董事会，负责监督、管理和协调辖区内多个医院的医疗服务活动。区域卫生管理董事会组织结构一般如图2所示，不同州之间略有差别 ［5］ 。地方政府对区域卫生局没有行政领导职能，它只对相应的上级主管部门负责，但地方政府对某些卫生项目有一定的财政支持，如老年保健等。全科医生（GP）是独立于区域卫生局管理之外的，其所提供的服务由联邦政府直接提供资助。
2 新南威尔士（NSW）州卫生保健的管理模式
NSW州政府是通过州卫生部长来控制卫生保健系统的。州卫生部有着与其它州或领地同样的职责，其核心任务是拨款和管理公立医院、社区卫生服务、公共卫生服务和一些长期的社区保健工作。州卫生部中心办公室为具体的执行机构，负责制订全州的卫生政策、发展计划、监督和资源配置。NSW州卫生部组织结构图见图3。中心办公室的首席执行官，称为总主任，负责全州10万员工的聘任，确定其薪水和其它聘用条件。根据1997年通过的卫生服务法案，区域卫生局（Area Health Services，AHSs）和其它法人实体是NSW州公共卫生系统的公共卫生组织。按地理分布划分，全NSW州共有17个AHSs。AHSs主要的作用是，开展区域卫生服务计划的制订，经营和协调各医院的工作及区域卫生资源的配置;另外，还要维持辖区内预防与治疗工 作之间的平衡等。AHSs负责提供多种服务，包括公共卫生、社区卫生、公立医院、精神病医院、护理院、社区支持的服务，以及其它计划 ［6］ 。
根据NSW联合卫生政策（A NSW Coalition Health Poliˉcy），NSW州政府负责建立各医院的董事会和任命董事会的成员。根据医院规模和服务量大小组建不同的董事会。凡每年住院人次数在4500人以上的医院可建立自己的董事会（Local Hospital Board），而住院人次数不足4500人的医院，其管理权只能由区域董事会（District Hospital Board）来行使。州政府建立董事会和任命董事会成员的目的，是为了使董事会与所在社区能建立起强有力的关系，使其能代表本社区的最佳利益，并通过董事会与其它卫生服务项目相衔接。同时，董事会还能决定医院应提供何种医疗服务，以及如何利用下拨的款项。对服务于社区的规模较小的医院，可推举四人组成顾问委员会作为区域董事会的代表参与管理活动，以维护本医院的利益 ［7］ 。医院的日常运作由董事会任命的首席执行官负责。
州政府（实际上委托董事会为其代理人）与医院的关系为买方和卖方的关系。医院作为医疗服务的提供方，按买方的要求提供优质的服务。政府对公立医院实施按医院病例组合（Case-mix）拨款方式，即按医院服务病人数和病种向医院拨款。这样做法的好处在于，政府可以根据医院产出绩效进行拨款，从而实现向医院购买医疗服务的目的。这种拨款方式显著地控制了医院成本，实现每单位成本降低25%，提高了服务效率，多治疗了25%的病人，也减少了待诊人数与候诊时间 ［8，9］ 。医院根据州政府下达的年度财政预算，制定医院的经营目标以及配套的管理方案等。对于超额完成工作目标者，政府还另外给予奖励，以激励医院提高服务质量和工作效率。但这种按病种支付的方式，可能会导致手术住院日过短和将成本转移到社区等问题发生。澳大利亚在综合运用各类控制费用的办法的同时，也特别注重卫生信息的公布，如每年对公众公布各医院的运行情况，它包括把同一级别医院的医疗服务数量指标（住院病人人次、急诊住院率、平均床位占有率、床日数等）、质量指标（剖腹产率、非急诊每床日费用支出、平均等候时间 等）、职工情况和经费情况（费用支出、工资性支出等）放在 一起进行比较，让公众能看出谁优谁劣，以提高他们做出明智决策的可能性，同时也给医院管理者和医务人员压力，促使他们加强管理，提高服务质量。
3 澳大利亚公立医院的界定
澳大利亚的医院是澳大利亚卫生部门的主要单位，年医疗费用占总的卫生费用的三分之一。在澳大利亚，医院常可按所有者关系以及所提供服务的性质等来分类。按所有者关系分类，医院分为公立医院和私立医院，但这种分类有时也不够准确。也有简单按照医院的管理董事会是否由卫生部长任命来判断是否是公立医院，但这种分类也可能不包括所有的公立医院，比如宗教机构举办的医院就有可能被排除在外。澳大利亚卫生与福利研究所（AIHW）是负责全国卫生信息统计和发布的政府机构。AIHW把澳大利亚的医院分为被认可的公立医院（Recognized Public Hospiˉtals）、退伍军人医院（Repatriation Hospitals）、公立精神病医院（Public Psychiatric Hospitals）和私立医院（Private Hospitals）几类。被认可的公立医院通常是根据该医院是否被联邦政府或州政府的全民医疗保健（Medicare）所认可。但这种定义标准的最大弱点是:许多医院虽然不被认可，但拥有者和管理又可分列到公立医院中，特别是一些精神病医院。而且，近年来，许多州政府鼓励个人拥有的私立医院提供公共医疗服务。因此，澳大利亚的公立医院应包括被认可的公立医院、退伍军人医院、公立精神病医院 ［10～13］ 。
4 公立医院的管理和运作
澳大利亚医院的管理结构，根据所有者类型的不同、医院规模和服务有着很大的区别 ［14～22］ 。公立医院典型的管理模式是:医院由董事长来管理，而董事长由州或领地卫生部长任命。通常董事会负责管理的医院数在一家以上。在有些州，这些负责多个医院的董事会要负责管理所有提供公共卫生服务的机构以及代理区域卫生行政部门行使职权，例如新南威尔士州的城市地区卫生行政部门的董事会。而在其它州，例如维多利亚州，董事会仅负责同一网络医院（或称医院集团）的管理。而区域卫生部门仍旧负责监管本区域的医院和社区卫
生服务机构。
虽然医院管理部门（包括卫生行政部门，医院网络的董事会或医院董事会）的作用和责任是相似的，但其运作方式常常是完全不同的。对于负责较大的医院集团或医院预算较大的董事会，其法人治理方式在功能上与私营商业企业的董事会相似，日常的经营管理交由首席执行官和管理人员负责，其法人实体的管理机构也采用更商业化的方式来进行，如对其所控制的机构应提供何种服务做出总的决策。相反，对于财务预算较小的单位，其董事会的权限则具体到日常的运作决策。
5 教会组织举办医院的管理和运作
无论是公立医院或私立医院，教会组织所举办的医院已经发展成十分复杂的管理模式。最初，教会医院由宗教组织直接运作，如慈善医院一般由修女直接管理。但随着修女人数的减少，现在的教会医院也是由宗教团体任命的董事会来管理。但修女在董事会的组织机构中仍起关键作用。许多宗教团体已经把它们所属的医院组织为州际性的医院网络，并由一个州际的董事会来管理，负责实体内所有医院的发展战略决策。
6 私立医院的管理和运作
私立医院的管理模式也已经变成了混合型的协调管理模式 ［23］ 。许多私立医院也组成了网络医院，这些连锁医院也有着与商业企业一样的董事会。一些网络医院的董事会 仅仅是其所属主要控股公司董事会的附属董事会。许多个人投资者拥有的私立医院或较小的投资团体属下的一或两家私立医院，其管理模式则因其管理形式和决策过程不同而异。另有些私立医院则由合作伙伴来负责医院的日常运作。这些伙伴关系有由医生组成的合作伙伴关系，或医生和其它投资者的合作伙伴关系。一般来说，较小的组织的董事会与较大团体的董事会相比，其决策过程就没有这么注重形式了。甚至在一些较小的私立医院，个人投资者就可能和首席执行官那样直接负责医院的日常运作。
7 医院的内部管理
医院内部管理的形式由于其规模和作用不同也有很大的差异 ［24］ 。总的来说，管理模式与国内相似，一般包括医疗业务管理、护理管理和后勤行政管理。在较小的医院，无论公立医院或私立医院，不再另设护理部主任，护理部的管理由首席执行官来兼管。
各医院的组织管理结构基本相同。一般每个公立医院都有董事会，但各州之间略有不同。例如，在澳大利亚最大的新南威尔士州，规定每年住院人数在4500人以上的医院才可拥有自己的董事会，而每年住院人数少于4500人的医院则由区域医院董事会管理。董事会由董事长、若干副董事长和董事组成。公立医院的董事会由州议会审批，州卫生部长任命，委托其管理相应的医院，是政府的代理人。医院的日常运作则由首席执行官负责。首席执行官由董事会任命并直接向董事会负责，是医院的最高行政官员。一般医院的管理结构图见图4。
医院内部的医务工作者与医院的组织管理机构的关系也是很复杂的。
在私立医院，由于医务工作者被看成是医院的关键代理人，医院的生存能力取决于医院能否吸引和留住高水平的医生，因为高水平的医生能给医院带来病人。私立医院管理部门与医务工作者间良好的协商安排需要进一步发展，这样才能保证医院实现对住院率、决策安排和设备等的回报期望，也才能保证建立合适的质量管理体制和对新的医务工作者进行评价的体制。
公立医院的情况与私立医院完全不同。公立医院的医务工作者与医院管理部门的关系更加复杂。在公立医院，往往是按是否支付报酬的方法的不同把医生分为两类:一类由医院支付薪水的医生（包括专科医生和实习医生），这部分医生为受雇于政府的全日制医生;另一类为访问医生，访问医生同时为公立病人和私立病人服务。在治疗公立病人时由医院支付报酬，而在治疗私立病人时，则由病人直接支付报酬给医生。因此，在公立医院，这部分医务工作者与医院之间有雇佣和被雇佣的关系，即治疗公立病人时，医院为雇主，而在治疗私立病人时，医生由于借用医院的场地（如诊室和手术室）和设备，医院变成被雇佣的关系。然而，鉴于这种状况和其流动性，通常这些医生都与公立医院签有契约，其情况与在私立医院的医生有一些相似之处。
在大医院，医务工作者的内部管理结构也按照内、外、妇、儿等学科分科管理，科主任为该专业的专家。
8 澳大利亚基本医疗制度与医院产权制度的关系
澳大利亚基本医疗保健制度是全民医疗保健（Mediˉcare）。在此框架协议下，全体澳大利亚居民将自动享有公立医院的免费住院治疗和大部分的门诊医疗费和药费。非急症病人必须先在社区全科医生就诊，由全科医生进行基本的医疗服务。如果全科医生认为有必要住院治疗，才推荐病人到医院排队等候住院。由于全科医生与医院（病人可以到任何一所医院治疗）无利益关系，故不会有诱导住院等问题发生。另外，州政府给医院的财政补贴途径主要有:一是支付医疗费，主要是按病例组合（Case-mix）方式补贴;二是专项补贴，主要是用于医院再发展和允许开展的额外服务，例如教学、科研等。一般根据上一财政预算年度的补贴情况，通过谈判达成补偿协议。
因此，目前澳大利亚的公立医院没有引入股份公司的法人产权制度，其董事会仅作为政府的代理人，负责治理相应的公立医院，首席执行官只是高级管理人员，负责医院的日常运作。这种治理模式也存在一些弊端。例如，由于是免费服务，就诊率和住院率较高，澳洲的卫生资源虽然很丰富，但非急症手术病人的等待时间仍很长，而病人的住院时间不断缩短，难以保证病人能享受到应有的高质量的医疗服务。由于病人出院转到社区接受后期的医疗康复服务，实际上等于把医疗费用转移到社区。
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作者单位:1 530021广西南宁广西医科大学公共卫生学院
2 530021广西南宁广西卫生管理干部学院
3 澳大利亚维多利亚州卫生部人类服务部
（收稿日期:2004-06-18）
（编辑罗 彬）