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【摘要】 本文旨在就医学生毕业内科实习带教进行探讨，从培养良好的医德、建立牢固的法制观念、培养科学的临床思维以及引入循证医学理念等方面，引导医学生为向临床医师转变打好基础，达到良好的实习效果。
关键词 医学生 内科实习 带教体会
对于医学生来说，前4年的课堂教学仅仅完成了医学生教育的一半，如何将理论知识转化为实际，完成从医学生到临床医生的转变，毕业实习的作用不可小觑。医疗市场化、教育模式及就业形式的转变，对当前的毕业生实习带教也提出了新的问题。现将笔者在内科实习带教中的一些做法总结如下。
1 培养良好的医德
医德是医术发挥良好作用的基础，是指导和支配医护行为的灵魂，是提高医疗质量的前提 ［1］ 。如何帮助实习生走好行医生涯的第一步，临床带教医师起着重要的作用。我们利用集中授课、平时查房等机会，言传身教，以身作则，使他们形成良好的医德医风观念。我们的病人多来自农村，教育程度低，经济条件差，我们提倡实习生换位思考，切身处地地从病人的角度，把病人的需要作为自己工作的出发点，尽自己所能为病人解除痛苦。选择检查项目要有的放矢，避免撒大网，用药上尽量选用疗效确切又相对便宜的药物，减轻病人负担，坚决抵制药品回扣、开单提成等不正之风。
我科为消化内科，病人中一部分是胃肠功能性疾病，另有一部分肿瘤病人，这些病人的一大特点就是有很重的心理负担，情绪暴躁，对治疗的依从性较差。我们在带教中鼓励实习生多与病人沟通，倾听病人的痛苦，综合考虑心理因素，给予心理疏导，从而使药物治疗发挥最大效用，使实习生通过实习充分认识到，在临床工作中，医生的角色应该是，有时去治疗，经常去帮助，时时去安慰。
2 强化法制观念，依法行医
随着法制建设的不断深入，社会生活各方面都在逐渐纳入法制化的轨道，医学也不例外。我们在临床教学中，时刻注意将法制观念贯穿其中。首先强调实习生注重临床工作常规的落实，比如及时书写医疗文书，不得随意隐匿、伪造或销毁医疗文书，不得随意出具与执业范围无关的医学证明文件，所有介入性的诊疗操作前均详细告知利弊并要求病人签字。
由于本专业接触较多的是肿瘤病人，我们重点强调了保护性医疗制度，查房中避免床边分析病情，必要时采取外语查房。但同时要注意尊重病人的知情权，即病人有权知道有关自己病情的必要信息，医生有告知的义务。告知的内容，包括病人的真实病情，将进行的各种治疗、手术的利弊，尤其是试验性治疗可能带来的风险等。医生应该以平等的态度，尽可能完备的告知病情。由于病种的特殊性，多数病人家属要求对病人隐瞒病情，我们采取签署委托书的方式，将病情告知家属，有效地避免了因病情变化造成医患纠纷。
3 引入循证医学理念，培养科学的临床思维
加拿大临床流行病学家David Sackett把循证医学定义为:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，结合临床医生个人的专业技能和临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的诊疗措施 ［2］ 。目前，临床医疗模式正从传统的经验治疗向循证医学转变。反映到临床教学中，我们在医学生行医的起步阶段，即有意识地灌输循证医学的理念，在带教中，对于常见的专科疾病如上消化道出血，引导实习生通过采集病史、查体首先形成对该疾病的直观印象，掌握该病常见的体征。第二步是指导实习生观察病情变化，如出血量、是否仍有活动性出血，从现有资料中寻找提示诊断的依据，初步判断出血原因。根据病人病情、经济能力等合理安排下一步的诊 疗，形成诊断，并在治疗过程中不断查找不足，总结经验，对书本上的鉴别诊断有了更清楚的认识，使他们逐渐学会从纷杂的临床资料中去伪存真、归纳分析，得出最佳的诊疗方案，培养了提出问题和解决问题的能力，使实习生由原来的纵向思维逐渐向横向思维转变，逐渐形成自己的临床思维。
在带教过程中，我们注重抓临床能力的培养，针对实习生普遍存在的问诊重点不突出、查体不全面、汇报病史凌乱等问题，利用教学查房时间先由实习生问诊，然后由带教医师重复询问，指导实习生查体，做出评价。查房时指导同学观摩带教医师如何汇报病史，再遇到相似的病例时即由实习生汇报，锻炼他们归纳总结的能力。并积极放手，给他们创造临床操作的机会，每次操作后都及时进行总结，出科时进行操作考核，使实习生的动手能力切实得到提高。同时，我们注意纠正实习生中过分依赖检查而忽视体检、问病史的倾向。我科曾有一例长期腹泻病人，在外院多次肠镜检查都诊断为溃疡性结肠炎，但疗效不佳，我科医师通过仔细观察病人大便性状，反复检查大便，最终在大便中找到了阿米巴滋养体，经相应治疗后病人很快痊愈。我们通过这个病例，使实习生认识到临床观察的重要性，养成不依赖他人转述而是亲自观察、掌握第一手资料的良好工作习惯。
根据实习生中网迷多的特点，我们有针对性地推荐一些专业网站，引导实习生查询本专业最新进展，紧跟专科发展步伐，既激发了学习兴趣，避免了实习讲课单纯重复课堂教学内容的现象，又锻炼了实习生主动获取知识的能力，为他们以后工作中科研能力的培养初步奠定了基础。
4 合理解决实习与考研矛盾
就业形式的严峻，使得毕业生中考研一族人数骤增，直接影响了毕业实习尤其前半年的质量。针对这种情况，我们并不是简单批评，而是设身处地为实习生考虑，引导实习生正确处理好考研与实习的矛盾。首先，加强工作安排的条理性，合理安排时间，尽量把讲座集中安排，使得实习生有充分的时间复习。其次，带教查房中有意识地将考研的知识点穿插其中，从临床到基础，把知识纵向联系起来，使同学对疾病的临床特点及治疗有了更深的了解，又间接起到了复习的作用。同时适当穿插外语查房，使同学在临床工作中体会到一定的英语氛围。
我们在多年的临床带教工作中，针对实习生特点及医疗形式的变化，不断调整教学方式方法，既注重基本功的培养，又紧跟当时形势及专业进展，不断注入新的内容。通过本专业的实习，出科实习生普遍反应有所收获，更有部分实习生由此对消化专业产生了兴趣，成为我们的同道，达到了良好的实习效果。
参考文献
1 宋艳秋，袁长吉，刘小玲，等.毕业实习中加强医德教育的探讨.医学教育，2003，4:33.
2 张小澎，丁福康，潘书文，等.医学模式的转变与循证医学.医学与哲学，2005，26（2）:64-66.
（编辑小 南）
作者单位:221004江苏徐州解放军第97医院消化内科