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医疗卫生事业直接涉及到全民的健康问题，也关系到社会的稳定与和谐发展，随之而产生的医疗卫生体制改革问题更是一个备受关注和争议的问题，本文就我国的医疗卫生体制改革谈几点认识。
1 医疗卫生体制急需改革
在公共卫生领域，中国曾经被看作是世界上最成功的典范。20世纪70年代，80%～85%的人口享有基本医疗保障，是拥有最全面医疗保障体系的国家之一。直到20世纪80年代，每逢国际组织对各国进行排名，按人均GDP中国总是100名之外，但按健康水平，中国的排名则要靠前得多。但与中国20多年来的经济高速增长形成反差，近年来比例逐渐下降的政府卫生投入，使得中国的公共卫生体制出现了令人尴尬的局面，尤以2003年初突发的SARS事件，更看出了我国公共卫生体制的脆弱。2000年，世界卫生组织对全球191个成员国的卫生总体绩效进行评估排序，中国曾经的荣誉已经不再，排名落至144位，比印度尼西亚、伊拉克、巴基斯坦、苏丹等国家还要低，而据“世界银行发展报告”显示，这些国家的人均GDP都没有中国高。2004年，卫生部发布第三次国家卫生服务调查分析报告显示，过去5年，老百姓年平均收入水平增长远远小于年医疗支出增长，医药支出已经成为我国居民的第三大消费，因为经济原因，48.9%的老百姓看不起病，占我国人口大多数的农民，医疗保障状况更差，城乡差别、东西部差别，依然存在和加大。1994年开始的医疗体制改革至今已有10年历史，人民收入增加了，生活水平提高了，近半数的老百姓却看不起病了。同时，医疗机构效率低下、医疗技术和服务质量问题、药价虚高、医疗腐败等现象备受舆论批评，“看病难、看病贵”，医患关系紧张渐成沉疴，中国医疗卫生体制陷入既不公平又效率低下的怪圈。十几年的医改，走入尴尬境地。所以，加快医疗卫生体制改革是非常紧迫的问题。
2 医疗卫生体制中存在的问题
2.1 改革不能偏离方向 这些年陆续推出了多项卫生体制改革政策，但对当前存在的问题远未形成根本性触动，因为改革的出发点在于减少负担，政府对医疗投入的下降，使医院希望增加收益来谋求发展，负担转嫁给了老百姓，这并不是改革的初衷。我们改革要解决的两个基本问题 ［1］ :一是基本医疗服务的公平性，二是提高医疗服务体系的效率。两个次序不能颠倒，不能在求得效益的同时，牺牲了公平。
2.2 公共卫生体系薄弱 通过SARS疫情，暴露出一个严峻的问题:被忽视了20年的国家公共卫生体系，在重大疫情突袭时几乎难以应对，政府加大投入，进一步健全公共卫生体系是当务之急。
2.3 产权不清 医院没有明确界定的财产拥有权、财产使用权、拥有的财产所带来的盈利支配权或亏损的承担权、对公有制医院的人、事、财的控制权。政府的投入使得政府对公有制医院具有双重身份;一是所有者的身份;二是管制者的身份。这就是所谓的“管办不分”，所以政府对这些卫生服务提供者的人、财、事都有一定的控制权;又由于管理不善，公立医院的内部管理机制越来越不适应市场环境。
2.4 医保医疗救助体系欠缺 在7亿人口的农村，大多数人没有医疗保险，医药费的增长速度远远高于收入的增长;城镇下岗人员、退休人员等低收入人群也因医保覆盖率较低 ［2］ 、医保门诊起付标准等问题影响享受基本医疗服务，只有健全和完善医保医疗救助体系才能为这些人群提供医疗保障。
3 对医疗卫生体制改革几点建议
3.1 强调政府应承担的责任
3.1.1 在一般医疗领域，要强化政府的筹资和分配责任 从改革开放以来，政府投入在卫生总费用中的比重一直持续下降，这是带来很多问题的非常重要的原因。所以，在一般医疗领域，一定要强化政府的筹资和分配责任。
3.1.2 要强化政府对于医疗服务体系的干预 这些年来，医疗卫生领域有许许多多的问题，最突出的就是医疗服务体系的问题和服务提供方的问题，很重要的原因就是政府缺乏必要的责任，有投入不足的责任，也有监管责任。未来有几个方面是政府必须下大力气解决的:（1）布局问题，要多方面干预，避免医疗资源向城镇、向富裕地区、向东部地 区的过度集中，确保医疗服务的可及性。（2）要干预公立医院医疗服务项目的选择，绝不能让医疗服务机构过分追求营利目标，要确保医疗服务的公益性，这是核心目标，这个目标是不能偏离的。其他的还包括医疗服务价格、服务质量等也是必须监控的。
3.2 明确政府的公共卫生职责，健全公共卫生体系 实行政府领导、部门负责、公共卫生事业单位依法运作的公共卫生管理体系。加强市、区县疾控中心建设，建立和完善市、区县、乡镇、村四级预防保健网络。完善公共卫生应急机制，加强市级现有传染病医院的建设，加快新建一座平战结合的特种传染病医院，提高应急能力和水平。探索公共卫生“政府出资，企业化运作”的市场机制。破除国家单一投资的观点，可以采取国际上通行的“政府购买服务”方式，制定政策鼓励多元化产权的卫生机构参与公共卫生体系的建设。
3.3 明晰产权，管办分离 通过明晰产权关系，实行管办分离的医疗体制改革，弱化医疗机构的行政隶属关系和所有制界限，确定医院的独立法人地位，使医院在人、财、事各方面都获得更大的自主权，而且政府也可以从具体事务中解放出来，把工作重点放在宏观监控和监督评价上。政府加大卫生投入，健全医院补偿机制。各级政府不再新办公立医疗机构，重点资助一定数量的能确保提供基本医疗服务的社区医院和能够体现区域水平的综合性医院。
3.4 完善医保医疗救助 减轻企业退休人员医疗负担，适当降低企业退休人员基本医疗保险门诊起付标准，并尽快出台企业退休人员门诊医疗费社会统筹实施办法，从制度上保障企业退休人员的门诊基本医疗。在现行城镇基本医疗保障制度的基础上，对部分困难人员（包括参保和未参加医保的）实行医疗补助或救助。探索建立城乡一体化的医疗救助体系，从居民向农民逐步推进，保障其享受大病重症医疗救助的权利，切实解决欠发达地区农民、困难户、城镇“三证”持有者、下岗失业人员的“看病难”问题。设立慈善医院，按照“一套班子、两块牌子、两项任务”的运行模式，依托现有非营利性医院举办1～2家慈善医院，对全市城乡低保户、特困户和困难户等提供基本医疗服务，慈善医院在挂号、诊疗、护理、住院等方面为基本医疗救助对象实行优惠减免措施。建设新型农村合作医疗制度 ［3］ ，坚持“政府引导、自愿参加、多方筹资、保障适度、广泛覆盖”的原则，采取“低水平、广覆盖、个人为主、政府为辅”的形式，在全市建立以区、县为单位，统一筹资、统一管理的农村大病统筹保障型的新型合作医疗制度。
参考文献
1 杜乐勋.刘新明医改思路解读.中国卫生产业，2005，1:42-46.
2 郭清，马海燕.下岗和在岗职工家庭健康公平的比较研究.中国卫生经济，2005，4:12-14.
3 朱勋克，苑仲达.应关注农民生命健康权利的保障和实现.中国卫生产业，2004，11:38-40.
（编辑晓 青）
作者单位:300020中国医学科学院中国协和医科大学血液学研究所血液病医院