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【摘要】 通过对医院在特大型肿瘤诊疗设备引进中的各类融资形式进行比较、分析，并对经营型租赁在医疗设备引进中应用的方式、特点、政策以及适用范围的选择进行论述，结合医院实际探讨经营性租赁在特大型设备引进项目中的作用以及在项目论证中具体应用的体会。
关键词 经营性租赁 医疗 设备
医疗设备，在医院的医疗技术水平的提高上有着举足轻重的作用。高新技术的应用大多随着医疗设备的更新换代而提升。现代医疗技术实力的增强多数构筑在一个先进的设备平台之上才能取得突破。
广东省韶关市粤北人民医院现为汕头大学医学院附属医院，原名韶关地区人民医院，前身是英国基督教会循道医院。创建于1886年，迄今已近120年历史，是广东北部规模最大的大型综合性医院，是韶关地区唯一的国家三级甲等医院，占地9万余平方米，建筑面积14万余平方米。耗资3亿元，建筑面积达8.25万平方米、床位达1200张的住院大楼即将投入使用。现有病床954张，职工1192人，其中高级职称人员152人。拥有西门子1.5T核磁共振（MR）、GE公司双层螺旋CT、岛津1000MA C型臂数字X光机、西门子800MA带数字减影系统X光机、法国ECT机、日本东芝放疗模拟定位机、光动力刀、体内伽玛刀、加拿大钴60治疗机、彩色超声诊断仪、电磁波碎石机、大型高压氧舱、美国科以人激光治疗机、美国产烧伤悬浮治疗床等大型设备。医院综合实力及专科诊疗技术在韶关地区居领先地位，服务能力辐射粤北、湘南、赣南、桂东等地区，服务人口逾1000万。医院附设韶关市肿瘤防治研究所和肿瘤防治中心，设肿瘤外科、肿瘤内科、介入治疗科、放射治疗科、李嘉诚基金会捐助宁养院等专科。随着肿瘤防治技术的发展，肿瘤放疗高新技术设备如PET-CT、数字化直线加速器适型调强放射治疗系统（诺立刀）、锎252中子后装治疗设备（中子刀）、头部智能型伽玛刀等的地位日益显得重要。为了进一步提高医院的肿瘤防治技术水平，医院开始论证引进以上设备，价值逾亿元。
为了做好论证引进工作，医院成立肿瘤诊疗设备引进项目论证小组，人员组成包括临床医师、经济师、会计师、统计师、工程师、律师等。项目小组从2003年底开始进行市场调查、技术调研、设备论证、筹资论证等工作，最后于2004年9月与国内某大型设备厂商达成价值逾亿元的肿瘤诊疗设备租赁引进协议，目前，项目进入了具体实施阶段。
在项目论证过程中，我们对设备引进的形式、融资方式做了大胆的尝试，尽管困难重重，但也取得了一些经验和体会，并就引进设备中的一些做法提出看法和思考。
1 医疗设备引进的需求
目前，医院引进大型高新技术设备的方式通常是：自有资金购买、银行贷款或外国政府贷款、合作经营、融资租赁等。自有资金购买、银行贷款或外国政府贷款是大多数医院通常采用的方式，但是医疗机构传统的融资途径远远不能满足医疗机构工程基建投资、引进设备投资等多方面的资金需求，如何解决这一问题呢？一部分公立医院采取了合作经营的方式，但是，自从卫生部、国家中医药管理局、财政部、国家计委日前联合制定了《关于城镇医疗机构分类管理若干问题的意见》，针对各地反映较为突出的问题，明确了具体原则。“院中院”、“一院两制”被亮红灯。《意见》明确规定，非营利性医疗机构和营利性医疗机构必须分立运作，不能再搞“院中院”或“一院两制”。显然，合作经营遇到了严重的政策障碍。于是，通过现代租赁方式可以为医院开辟一条崭新的融资途径，而且已经被越来越多的医院决策者所重视。
过去我国医疗保健设备的租赁由于体制问题、政策问题、观念问题，一直受到限制，原因在于：(1)我国的医疗体系主要是事业单位，在普遍人群处于低收入的情况下，医疗机构的商业化运作受到限制；(2)我国的医院是公益性的福利单位，不以盈利为目的，认为租赁是纯商业行为，有利益存在，怕损害病人利益，因此在政策上不鼓励介入；(3)大医院和中等医院在设备的添置和更新方面，在资金来源上不存在困难，不是因为特殊的原因，对租赁方式的兴趣有限；(4)所有这些问题都是社会上对租赁本身的认识不清、不愿意负债、依赖拨款等观念造成的。
医院与金融租赁，听上去似乎风马牛不相及，但早有精明的金融专家在这两者中间发现了一块大“奶酪”：那就是可以用金融租赁杠杆去“撬动”年采购额高达上百亿元的中国医疗设备市场。这有点类似日常生活中的按揭买房、买车，租赁公司可根据医院要求，筹措资金，提供医疗设备租赁，医院交租金就可拥有使用权，租期满后，医院付清所租设备的残值也可获得所有权。
从全球范围看，租赁方式已比较广泛地用于医疗设备的购置，尤其是经济发达国家。在美国，医疗设备租赁是受医务界高度重视的筹资方式。在我国，医疗设备租赁尚处于起步阶段，开展程度有限，还远不能满足医疗行业发展的需要。所以，医疗设备租赁有着广阔的发展空间。
对医疗卫生界来说，首先要更新观念，融资租赁是现代社会普遍采用的金融工具，在美国采用这种方式进行医疗设备更新的比例曾高达80%；其次要充分认识金融租赁的优点，与银行贷款不同，金融租赁公司能根据不同医院的经营状况设计不同的租金偿还金额和期限，手续也十分简便，还不需要任何抵押。不过，目前一些医院的观念也正在积极转变，随着医疗设备租赁的开展，已经有了一些非常成功的案例，使很多医院认识到租赁不只是引进设备，同时也引进了一种很好的运行机制。
2 医疗设备引进形式的比较
见表1［1］。
表1 医疗设备引进的形式的比较（略）
现代租赁业发源于20世纪50年代的美国，并在世界范围内很快得以推广。它在欧美国家的航运、铁路、电信、医疗等行业的渗透率将近30%。在经济发达国家，医疗设备的租赁是受医务界高度重视的筹资方式。2000年，美国医院租用的设备价值在60亿美元以上。1998年日本医疗设备租赁交易额约740亿日元（约22亿美元）［2］。
医疗设备租赁方式多样。成功的主要因素是个性化租赁方案的设计能力和向前向后延伸的能力，其主要方式有：短期租借、融资租赁、中长期经营性租赁、分成式租赁、结构共享式租赁。大多数医院追求简单的资产和财务管理，一般无担保，所以偏爱中长期经营性租赁。
经营租赁和融资租赁就各有特点，以适应不同的投资者需要。经营租赁手续、结构简单，经营灵活，风险较小。如果医院立足于长期投资、扩大医院资产规模，则采用融资租赁。并可进一步分析是采用湿租（设备、专业人员由出租方提供）、干租（只提供设备）还是潮租（介于湿租和干租之间）。还可以进一步分析采用单一投资租赁（传统的租赁方式，购置资金全部由出租人独自承担）、杠杆租赁（投资人只提供设备价值的极少部分如20%的资金，贷款一般以出租人转让某些权益为代价，提供约80%的资金，从而完成杠杆租赁的融资交易）等方式。
按照美国的经验， 融资租赁发展周期分为5个阶段：
(1)出租服务——传统租赁，具有4000多年的历史，通常期限比较短（不动产租赁除外），一般不超过一年；出租人提供全面服务，负责对租赁物件的维修保养和对承租人的使用培训等；租赁期满时承租人必须归还租赁资产；承租人对租赁物件只有使用权，没有所有权。
(2)简单融资租赁服务——承租人选定的租赁物件由出租人提供金融服务；租期满后以象征性价格将设备所有权转卖给承租人；不提供任何服务。
(3)创造性的融资租赁服务——为了适应市场竞争，不断的创造新的租赁服务方式。逐步衍生出杠杆租赁、返还式租赁、融资转租赁、合成租赁、风险租赁、结构式参与租赁等概念性租赁模式，融资租赁业进入新的时期。
(4)经营性租赁——是融资租赁发展的一个高级阶段，许多地方和传统租赁类似，仍然是金融服务，但有本质的区别。这个阶段已有成熟的二级市场，同时已经有具体的融资租赁会计准则界定融资租赁的概念。经营性租赁由出租人提取折旧，相对于传统租赁，经营性租赁一般提供全面服务，包括设备的维修和保养（不是绝对必须的）；期限结束后的结果可以非全额付款，因此有多项选择；资产风险由出租人来承担。
(5)分成租赁——可以认为是租金支付方式变化的最高形式。由于其租金支付完全匹配了医院的现金流，甚至一定程度上承担了项目经营的风险，所以深受医院的欢迎，在市场上具有良好的认知基础和旺盛的生命力。卫生系统有关部门曾明文禁止在医院搞“院中院”和进行以单纯赢利为目的的投资活动，由于分成租赁的实质是一种租金的灵活支付方式，所以与有关政策并无明显抵触之处；分成租赁多是采用“湿租”的方式，其风险主要在项目的管理和市场的开发上。
3 医疗设备引进的融资租赁的政策规定
卫生部、国家中医药管理局、财政部、国家计委日前联合制定了《关于城镇医疗机构分类管理若干问题的意见》，针对各地反映较为突出的问题，明确了具体原则。“院中院”、“一院两制”被亮红灯，《意见》明确规定，非营利性医疗机构和营利性医疗机构必须分立运作，不能再搞“院中院”或“一院两制”。非营利性医疗机构与境内外社会组织或个人合资合作设立的非独立法人的营利性“科室”、“病区”和“项目”等部分，原则上应分立为独立法人的营利性医疗机构，也可根据实际情况采取其他方式处理。此项工作应于2002年底前完成。
《意见》提出，不宜分立为独立法人医疗机构的，可按以下方式处理：可将合资合作方投入的资金转为借贷，医疗机构的借款可参照商业银行的同期贷款利率逐年还本付息，也可以用医疗机构自有资金归还合资合作方。合资合作方投入设备的，可由医疗机构用自有资金按扣除折旧后的价格一次性买断；也可转为租赁，医疗机构根据与合资合作方参照市场价格签订的租赁协议，定期支付租金。
因此，融资租赁在政策上并没有任何障碍并具备了良好的操作性。
4 经营性租赁的特点
经营性租赁（operating leasing）又称服务租赁、管理租赁或操作性租赁。它是一种以提供租赁设备的使用权为特点的租赁形式，通常适用于一些需要专门技术进行维修保养、技术更新较快的设备。租赁设备的保养、维修、管理等由出租人负责。国际航运海运中常用的租飞机和租船服务——飞机与机组、轮船和船员均由东主负责提供，一切管理、维修、保险等义务均由东主负责。
4.1 对医院的好处
（1）不承担租赁物余值风险。就租赁物在经营租赁期限届满时的再处置而言，最主要的风险可能是因技术老化而社会贬值。在经营租赁中，这样的风险，是出租人承担的。（2）财务指标优化。经营租赁可以使医院的财务指标优化，由于是表外融资，租赁设备不记为资产，资产利润率会相应提高。租金不记为负债，流动比率和自有资金负债率也会提高。
4.2 对出租人的好处
（1）扩大市场。在过剩经济这一宏观环境中，融资租赁的市场受到相当程度的挤压。选择开展经营租赁，是许多租赁公司保持甚至扩大市场份额的重要途径。
（2）专业化所带来的市场优势及附加利益。经营租赁涉及到对医院的全程服务和对设备的再处置，必须有对设备的专业知识和技能。
（3）所得税税负减轻。租赁资产由出租人提取折旧，使得出租人的账面利润下降，而折旧费用并非出租人的现金流出，既是出租人账面利润的减小；又会使得出租人的所得税税基减小，因而应纳所得税的数额减小,结果将是出租人税后净现值的增大。
肿瘤诊疗设备引进项目小组经过详细的市场调研、政策分析、方案论证后，与对方达成了共识，采用经营性租赁并结合对方提供的技术服务采取“湿租”的形式，一方面租赁费随设备经营的经济效益的好坏而增减，另一方面延长租赁期限，降低对方的风险，延长收益期，从而降低租赁成本，使租赁费用的支出下降到合理水平。通过采用经营性租赁的方式引进了医院技术发展中急需引进的特大性设备，医院的融资压力将大大减低，经营风险下降，经营效益提高，必将大大促进医院的高新技术的发展，进一步提升医院的综合实力和核心竞争力。
参考文献
1 孙连军.远东国际租赁有限公司简介.www.chinaleasing.org/doc/doc455.htm.
2 齐佩金.试述医疗设备的租赁.中华现代中西医杂志，2003,1(4)：383.
(编辑 乔 晓)
作者单位： 512025 广东省韶关市粤北人民医院