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住院健康体检和疗养是经济条件日渐好转人群对自身健康的投入和国家对某些人员的一种关怀，也是新形势下医疗单位较为引人注目的一项服务内容。这种住院体检疗养，短则1～2天，长则月余。如何写好这些住院健康体检疗养人员的住院档案，真实、客观报告这些健康体检疗养人员住院体检疗养时的健康状况，完善体检疗养全过程，减少体检者和被体检者、疗养单位和疗养者之间的意外和由此产生的纠纷，实在不能忽视。
应该说，健康体检疗养人员的住院档案目前有关部门还没有一个规范的、结论性的方案或建议，更没有一个权威性的意见，写这样的住院档案的确比较棘手。有只字不写，仅做入院登记和出院结论的；有三言两语写“主诉”和“既往史”的；有完全如住院病人样写“入院病历”和“病程记录(包括首次病程记录)”的等，相差甚大，各有千秋。究竟如何写好健康体检疗养人员的住院档案?笔者在此想与同行商榷。
1 写好健康体检疗养人员住院档案的关键在于摆正健康体检疗养人员的位置
虽然健康体检疗养人员是医者面对的一类群体，但他们是病人还是非病人，需要明确。不论从医学心理学还是从临床医学考虑，健康体检也好，疗养也好，健康体检疗养人员都不属病人范畴。因而，完全如住院病人一样为健康体检疗养人员写“入院病历”、“病程记录”，都张冠李戴。坦率地说，这些健康体检和疗养者既不存在主诉，更无现病史可言(或者只是既往的慢性病未痊愈)。为其虚设一个主诉，假想一个现病史不仅谈不上医者的负责，更谈不上医者的医德。在医患纠纷“倒举证”的今天，要求健康体检疗养人员在“入院病历”、“病程记录”上签上姓名表示认同更是不合适的。健康体检和疗养人员入住医疗单位，寻求医疗帮助，尽管目前医院内“病人是上帝”的呼声日益高涨，他们和医疗单位、医护人员所处地位无论怎么说，终归是弱势，通常情况下不会——或者很少会对作为强势的医疗单位、医护人员提出异议。总之，虽然健康体检疗养人员有求于医者帮助，但不是传统意义上的病人。何况，医护人员服务对象也并非一定都是病人，也有健康者和亚健康者。这在医学模式改变的今天应该引起重视。实事求是地摆正健康体检疗养人员的位置，有助于端正我们的工作态度。
事实上，社会中早有不少人已注意到健康体检疗养人员不是岌岌可危的病人。基于此，社会中有正统的疗养院，也有非正统的疗养院纯粹为健康体检疗养人员提供宾馆式服务，健康体检疗养中住的是客房，面对的是舞厅、酒吧，仅有入院登记和出院“体检结果”。严肃认真地说，体检疗养多少掺杂着医疗保健成分，涉及到人的生、老、病、死，服务需要“宾馆式”，管理不能“宾馆式”。在宾馆式服务的基础上还要有医疗单位特殊的、规范的、专业的管理。就这一点而论，健康体检疗养仅作入院登记、出院体检结果，没有严谨的住院记录是不妥当的，这无论是确定体检疗养结果，还是处理发生的意外和由此而产生的纠纷，都不利于体检疗养过程中医护人员的医疗行为，从某种意义上说，也是对体检疗养人员的不负责。
2 档案书写
在摆正了健康体检疗养人员的位置后，如何为其书写住院档案就很明白了。健康体检疗养是一种严肃的医疗行为，为对健康体检疗养人员负责，不论其住院体检疗养时间长短，都应为其书写住院记录，建立体检疗养健康档案。这一健康档案当然不是完全住院病人式的“住院病历”和“病程记录”，也不是纯粹宾馆式的入、出院登记，而是一份真实的、客观的、专业的，或者说恰如其分的住院体检、疗养档案。所谓真实、客观、专业或者说恰如其分，应包括如下内容。
2.1 基本情况
姓名、性别、年龄、职业、婚姻、通讯联系。了解健康体检疗养人员的大概，健康体检疗养需要这些做参考。
2.2 现在史
即目前饮食、睡眠、大小便、活动、精神和一般自我感觉。了解目前这些健康状况，对规范以后的体检和疗养是必要的。
2.3 既往史
既往的疾病诊断和无诊断的重要症状。可为体检疗养制定措施、确定方案、做出结论提供参考。
2.4 过敏史
了解药物、食物等过敏原。避免体检疗养中发生可以避免的过敏。
2.5 家族史
家族中的重要疾病，为体检疗养的措施和结论提供参考。
2.6 住院经过
包括例行的一般检查、针对性的特殊检查和疗养细节的全部过程。这是对健康体检疗养人员及对医护人员自身的负责。
2.7 结论
为健康体检疗养人员做出健康结论。在整个“档案”中，应该说是不能少的。
2.8 保健指导
根据“结论”为健康体检疗养人员提供保健指导。这是健康体检疗养后不可缺少的一项内容，指导体检疗养人员出院后如何健康生活。
以上内容可使医护人员了解健康体检疗养人员的大概面貌和既往的健康状况，也足以反映健康体检疗养的全过程。在此还应指出，所有记录，有则写之，无则免之，简明扼要，没有必要写成“八股式”的住院档案。在双方诚信的基础上(这是应该有的)，也没有必要强制健康体检疗养人员在住院档案上签名认同，承担责任。
(编辑 尚 轩)
作者单位： 310024 浙江省望江山疗养院