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【摘要】 疾病的防控与救治是一项长期而艰巨的工作，SARS疫情暴露了我国公共卫生领域的许多薄弱环节，使我们认识到临床医学与公共卫生整合的必要性和迫切性。只有使二者有机的结合，并建立起一个适合我国国情的公共卫生预防与临床救治相结合的医疗救治体系，才能更有效地确保人民群众的身心健康。
【关键词】 公共卫生；临床医学；应急体系
Conformity of clinical medicine and public health
LIU Yu-hong.
Beijing Chaoyang Hospital,Beijing 100020,China
【Abstract】 The prevention and cure of disease is a long and hard duty.The outbreak of SARS exposed the insufficiency of our public health system,and made us realized that the conformity of clinical medicine and public health is necessary and urgent.With conformity to establish a emergency system of the prevention of public health and cure and clinical medicine,which conform to the situation in China,that can be to serve for people’s health more effective.
【Key words】 public health;clinical medicine;emergency system
在过去的20世纪中，人类在临床医学和公共卫生领域中都取得了辉煌的成就。随着天花的被消灭，脊髓灰质炎接近消除，鼠疫、霍乱等一大批曾肆虐全球的传染病、寄生虫病被有效的控制，全球急性传染病的病死率已由20世纪50年代的56.6/10万下降到20世纪90年代的11.32/10万［1］，同时我们也看到伴随着社会的进步及人类生存条件的改变，许许多多危害人类身心健康的生物因素、环境因素、社会因素被进一步认识，同时一些既往已被控制的传染病和寄生虫病有死灰复燃、重新横行的趋势，这些为临床医学和公共卫生事业又提出了新的挑战。
早在2000年在北京召开的第九届世界公共卫生联盟国际大会上，原卫生部副部长殷大奎就指出，当前我国进入了传染病、慢性非传染病双重挑战的关键时期，而现行的卫生服务体系又难以适应疾病谱和医学模式的转变［2］。为迎接21世纪的挑战就要致力于现有医学模式的转变，以应对随时有可能出现的各种突发公共卫生事件。
1 我国临床医学现状
随着社会的进步、经济的发展和科技水平的不断提高，近年来我国临床医学也有了迅猛的发展。大型综合医院的综合院力较强，这不仅体现在拥有世界上最先进的医疗设备和人才上，对于各种疾病的诊断和治疗也都达到世界先进水平［3］。但是，思想意识只是注重于对疾病的诊断与治疗，普遍缺乏对传染病的认识，误认为传染病可随着经济和科技的发展而自然被消灭，殊不知近年来我国和世界许多国家又重现或增多曾被消灭或被控制的传染病，如性病、结核、血吸虫病等；同时出现多种新的、难以控制的传染病，如疯牛病、埃博拉出血热、SARS、禽流感等。更值得我们重视的是目前临床医学过分强调各自学科、专业的重要性，导致学科越分越细、专业越来越多、专家越来越专，知识面越来越窄，只注重临床医学而轻视公共卫生等预防医学的发展。
从社会的发展看人们对疾病与健康的认识，最早人们只是病重时才到医院就诊，随后是有病随时就诊，再者只要感觉不舒服就到医院看病、咨询，现在人们普遍认识到看病不如防病，防病就要健身，所以现在社会上各种健身场所火暴至极。这也从另一个侧面提示我们医学模式转变是势在必行的。
2 公共卫生体系现状
2003年出现SARS疫情之后，全国上下对公共卫生在国民经济和社会发展中的重要性有了更加明确的认识，而我国过去在公共卫生投入方面“欠帐”很多，这也是去年的SARS流行的一个重要原因［4］。
当前我国公共卫生建设的薄弱环节主要有4个方面［5］：
(1)重医轻防，使卫生防疫系统应对突发公共卫生事件的能力较弱。
(2)基层防疫网络不健全，尤其是农村。公共卫生应急体系几乎是一片空白，过去建立的三级医疗网濒临解体，农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。
(3)公共卫生长期投入不足、人力不足，队伍素质有待提高。我国卫生事业费用约占国内生产总值的5%左右，公共卫生事业费约占总卫生费的12%，而多数发达国家公共卫生事业费占总卫生费的比例已达50%左右。
(4)全民公共卫生的教育、宣传与检查、监督不到位，流动人口的公共卫生管理尚未纳入规划体系，这使得全民卫生防疫屏障存在着一个巨大的缺口。
通过SARS，“公共卫生”成为了大众关注的名词，或许这正是这场战役的宝贵成果之一。公共卫生不仅是一个复杂的社会问题，涉及环境、经济发展、社会文明、教育水准、国际关系等方方面面，同时它又是一个不断变化着的动态性问题，涉及千万人的切身利益，而又依赖千万人个人卫生的配合。所以，建立和完善公共卫生体系已是刻不容缓的问题了。
3 SARS后临床医学与公共卫生系统暴露出的危机
首都北京的医疗条件在国内可算是领先的，但面对SARS的出现在很长的一段时间内仍手足无措。这正是暴露出了我国社会对传染性疾病危害性认识的不足，也暴露出临床医学救治与公共卫生体系的脱节。各卫生行政单位各行其是，信息流通不畅，缺乏必要的交流，卫生防疫部门不能准确地从医疗单位获取与综合准确的信息，以至在疫情爆发的初期上层决策单位不能掌握确切的信息，从而贻误了时机。
我国的卫生改革是从20世纪80年代开始的，随着卫生事业规模的迅速扩大，各医院的装备质量明显改善。20世纪90年代以后，医疗卫生事业逐步被推向市场，改革的重点是调整医疗服务价格体系，建立所谓的“合理的补偿机制”以应对日益减少的国家卫生投入。公共卫生部门得不到足够的财政支持，便无法添置新的检疫设备，不得不把主要精力用于创收，使预防和控制大规模疫情的能力急剧下降。
《2000年世界卫生报告》评估了191个成员国的卫生状况，我国排名在第188位。由此可以看出各个国家医疗负担有所不同，个人负担重势必会影响到获取必要的医疗保健服务，从而影响到全体国民的总体健康水平。
4 建立怎样的体系以应对各种突发的公共卫生事件
首先，此体系的基本定位是：贯彻“预防为主”的卫生工作方针，做到有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害；合理配置各级各类医疗卫生机构，充分利用现有的医疗卫生资源，更好地为人民提供符合成本效益的医疗、预防、保健、康复服务，以最大程度地保护和发展生产力，促进经济发展，维护社会稳定，保障人民身体健康与生命安全为目的。按照“防治结合、以防为主，平战结合、以急为主，条块结合、以块为主，群专结合、以专为主”的原则制定具有中国特色的公共卫生预防、救治体系。
我国公共卫生预防救治体系构建主要包括［6］：
(1)建立一个从中央到地方，机构健全、人员责任明确的疾病预防控制体系。这是一个权威、专业的危机预警、协调和处理机制。
(2)要建立一个快捷、畅通、准确、及时的信息传递网络。对突发的公共卫生事件做到及时发现、及时报告、及时控制和及时治疗。
(3)要完善医疗救治体系，对现有的医疗机构的布局和资源进行调整，使其发挥最大功效。
(4)要建立一个设备齐全、技术高超、能够机动灵活的医疗救治队伍，发现疫情就可以随时紧急调动。
作为首都的北京目前已着手建立一套完善的公共卫生体系，其中包括“一个机制”、“四个体系”。“一个机制”即突发公共卫生事件应急机制，建成统一、高效、权威的公共卫生应急指挥系统。“四个体系”是指疾病预防控制体系、公共卫生应急医疗救治体系、公共卫生信息体系、卫生监督执法体系。
5 如何促进和加强临床医学与公共卫生体系的整合
今后，人类面临的传染病威胁主要来自3个方面：(1)新发传染病的出现和猖獗，如SARS、人间禽流感等。(2)某些古老的传染病重新蔓延和肆虐。(3)人为的生物恐怖袭击事件的发生与出现。
不单是一些传染病的出现与再现，事实上很多突发公共卫生事件，如生化袭击、各种原因或不明原因的中毒等，其防控及治疗的第一关都是在医院中进行的。医院作为疾病治疗的第一线窗口，也是各种各类传染病汇集的区域，新时期工作任务要求临床医疗工作要对此予以充分的重视，以杜绝传染性疾病的扩散与蔓延，要以新的医疗模式适应新时期、新任务的要求。如果医院放松了警觉，就会给后续的处理工作造成被动，就可能危及一个家庭、一个群体，甚至一个国家。
随着我国医疗卫生事业的不断改革与发展，近年来城镇、乡村大力建立与发展了社区医疗，这一医疗新模式的出现无疑为广大的人民群众提供了健康的保证，同时也被赋予了与各医院一样的疾病防控责任，所以完善与加强社区医疗的建设同样也是公共卫生及疾病防控网的主要组成部分。社区医疗的建立其任务不单是方便公民就诊，更主要的工作是健康宣教与疾病的防控，其实许多的疾病是可以通过提高防病意识、普及防病知识来防治，治病的最高境界就是防病。作为主要承担医疗救治的医院和负责疾病防控的公共卫生部门对社区医疗单位的建立与发展都必须特别关注，具体地说就是综合医院应负责社区医疗单位的人员技术培训，使他们掌握基本的医疗救治技术；公共卫生部门负责社区医疗单位对所管辖区域人口（长住与临时）的疾病防控与健康宣教，并将有关防控疾病的信息与动态随时与作为医疗救治的医院沟通、协调，做到信息准确、及时，防控、救治到位。
公共卫生不应完全局限在医学圈子里，因为现代的公共卫生除医学外还包括了社会学、工程学、环境学、经济学、法学等方面的内容。所以，作为疾病防控的主要部门，公共卫生系统在加大人员自身素质的提高和资源、设备投入的同时，加强监管、监察力度，为医院、社区医疗部门提供必要、切实的医疗与防控信息、资料，并随时深入指导、协调，而不是以往的形式检查。
6 做好临床医学与公共卫生体系整合，任重而道远
SARS过后，如何在常态下保持有效的管理、对公共卫生突发事件如何应对、公共卫生如何保障人民健康等都是我们每一个医务工作者应该认真考虑的问题。通过此次疫情可以看出整合医疗资源，将临床医学与公共卫生系统进行有机地整合势在必行。北京市政府已带了个好头，属地管理整合了北京的医疗资源，并且在SARS再现北京时初次体现了医疗资源整合的优势。接下来的就是要进行的临床医学与公共卫生系统的整合，这是一项造福于全民的系统工程，要彻底地完成它任重而道远。
在先期完成的北京医疗资源整合的基础上，首先着眼于整个医疗系统，建立一个长效的、有一定权威的机构（市卫生局直接领导），负责指挥、协调工作。其次着眼于临床医学研究与公共卫生防御的整合，使治病与防病结合。最后着眼于社区医疗网的建设与完善，做到基线预防与防控。这三者相互依存、相互配合，缺一不可，从而建立起一个疾病救治与防控的三级网。同时做到条块结合：条即指各级别、机构的医疗部门的统一管理与调配；块是指各个医疗救治单元的应急反应能力和效果。
为适应高速发展的经济社会，做好临床医学与公共卫生系统的整合工作，以应对各种传染性疾病及突发的公共卫生事件，要求我们临床医务工作者应加强必要的预防医学知识的学习，公共卫生工作者也应掌握疾病诊治的基本知识和原则。并且造就和培养大批的社区全科医师，由他们构建公共卫生防御救治体系网的网底，只有这个网底坚固、牢不可破，我们的公共卫生防御救治体系网才能够发挥作用，从而更好的保障人民群众的身心健康。
【参考文献】
1 王永怡，张玲霞.面对传染病的流行热点我们决不可等闲视之.传染病信息，2004，17（3）：97-98.
2 殷大奎.第九届世界公共卫生联盟国际大会.北京国际会议中心，2000.
3 肖先福，刘援增，崔小东，等.试论新世纪初期医院综合院力评价.中华医院管理杂志，2003，9（19）：513-516.
4 萧庆伦.重建中国公共卫生医疗系统.财经SARS调查特刊，2003-5-9.
5 周希瑜，方群.SARS流行与我国公共卫生体系建设的思考.卫生职业教育，2004，2（22）：36-37.
6 黄伟灿，吕世伟，李堂林.试论我国公共卫生应急体系的构建.中华医院管理杂志，2003，10（19）：577-579.
作者单位： 100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院感染管理科
(编辑：陆 华)