点击显示 收起
【摘要】 通过分析医保病人住院收费过程中出现的新问题，发现在医保住院收费管理上存在着的薄弱环节。对此，本文在结合实际工作的基础上，提出了加强医保住院收费管理应着重把握的几个方面。
【关键词】 医疗保险；住院收费；管理
A study of the expenses management of the medical insurance for in-hospital patients
HE Jian-min，ZHU Zhi-kang，WEI Tie-cheng.
The 113th Hospital of PLA，Ningbo 315040,China
【Abstract】 Analyzing the expenses management of the medical insurance of in-hospital patients，we discover many new problems in the processes.Some countermeasures were suggested to resolve these problems.
【Key words】 medical insurance；in-hospital expenses；management
城镇职工基本医疗保险(以下简称为医保)是目前正在全国实施的新的医疗保障体系［1］。在实施过程中，由于相关政策宣传和教育不到位，医保病人及医务人员对新的交费模式和收费内容不尽熟知，也有个别病人有意钻政策的空子，导致医保住院收费出现漏洞或遭拒付现象，造成医院及病人经济上不应有的损失。如何结合部队医院的特点，根据当地的医保具体政策，建立合理有效的医保病人住院收费制度，并使其不断得到完善，是我们值得思考的问题。
1 医保住院收费中出现的新问题
1.1 住院者身份确认问题 作为部队医院，病人来源可分为军人及职工家属和地方病人两大类，前者属于免费（或半免费）病人，后者属于自费病人。在医保政策实施前，即使是地方公费医疗病人，也是在医院全额付款结账后，再回单位报销，因此，在收费环节上与自费病人没有什么区别。
随着医保政策的实施，原来的“自费”病人又分成了真正的“自费”和“医保”两类，在收费环节中，两者之间存在着巨大差别。前者仍全额付款，后者除部分自付外，大部分费用由地方医保机构支付，而且支付的比例随各地具体政策而异，支付时间往往与发生时间不一致。由于医保政策实施不久，许多病人属于参保后第一次住院，不了解医保体制下交费模式的特殊性，不主动出示医保证件，仍将自己视同于自费病人。也有病人误认为到出院结算时才需提供相关证件，给医院工作带来了极大的被动。还有的病人虽然已经参加医保，但本次住院的病种不在医保政策规定范围之内，如自杀、工伤、交通事故、打架斗殴等，必须按医保政策列入自费就诊，否则医保机构不予支付。所以，不及时明确身份，将直接造成医保病人经济上的损失，同时也极易引起病人与医院之间的矛盾。
1.2 医疗费用核算及支付方式问题 住院费用中，在起付标准（1400元/年）以下的医疗费用全额由个人支付；在起付标准以上，由个人支付和医保统筹支付的比例因药材类别（分为甲类、乙类、自费类）和诊疗项目的不同而大不相同；公务员与企业职工个人支付比例不同；特殊医疗及高倍住院费用又有另外核算标准。因此，收取住院预交金额已无法参照原来的各病种成本核算数据，中途催款也不是简单的实际发生额减去预交金额再加上一定的预期费用。这不仅造成临床医生对病人医疗费用中个人支付部分算不清楚，在没有最终结算前，连收费员也只能提供一个大概的数据。如果预交金额与出院结算时实际需个人支付的数额相差过大，无论是多还是少，结果都会造成病人的不理解甚至不满。另外，如果各项费用比例核算不符合医保政策规定，统筹支付部分将遭医疗保险机构拒付，由此造成医院经济上的损失。
1.3 主体多元化问题 医疗保险制度改革了多年来病人与医院简单的二元关系，增加了第三方的介入，从而形成了病人-医院-医疗保险机构的三元关系［2］。在医疗保险体系的供、需、保三方中，医院（供方）是联结保方（医疗保险机构）与需方（参保人）的桥梁。医疗保险体制实施后，原来“公费”的病人开始要自身负担一定比例的医疗费用，对医疗费用关注程度和医疗服务需求进一步提高，消费方式由原来的“被动
消费”变为“透明消费”；医保部门对医院统筹基金使用也加大了监督审核和制约力度［3］ 。对医院来讲，在医疗服务过程中需面对医疗服务无限需求和医疗经费有限支付能力的矛盾，同时还要面对社会伦理道德、医疗技术发展和自身发展需要的矛盾［4］。
1.4 工作人员认识上存在问题 不少工作人员存在认识上的偏差，总认为医保病人住院后，其医保就医卡已押在医院，如果不在本院结账刷卡，病人便无法去他院就诊，因此，即使出现欠款，甚至是大额欠费，也不以为然。另一方面，认为医保病人有别于自费病人，个人自付部分所占比例不大，有医疗保险机构作强大的后盾，费用着落自然不会成问题。殊不知，这是一个认识上的误区，如果病人因故死亡，即意味着其医保就医卡从此失去效用，家属可以不取回此卡。个别临终病人的家属就是为了逃避个人付款，有意拖欠大额医疗费用，不按规定结账。出现这种情况时，医院将遭受双重经济损失，不仅收不到医疗费用中的个人支付部分，由于未曾结账，医疗保险机构也无法兑现统筹基金部分的费用。
2 医保住院收费管理中需加强的环节
2.1 确认住院者身份 这其中包含两层意思：(1)让病人自己确定其是否属于参保对象，要求所有“自费”病人，在办理入院登记手续时，填写身份确认卡，身份确认卡由医院统一制作，设计简明扼要，填写方便，在是否属于医保范围栏内，由患方人员填上“是”与“否”并签名即可，以便日后病人对其身份确认提出疑问时备查。(2)由院方确认其是否真正属于参保人员，仔细查验三证（诊疗证、身份证、个人账户卡）是否齐全，病人与三证是否相符［5］。
2.2 适应医疗费用支付方式的变革 收费人员切实掌握医保政策，根据不同医保人员、不同诊治项目的个人支付比例，用科学的计算方法和逐步积累的实践经验，来确定预交金额。如我院对公务员参保人员按“自费”病人住院费用的20%左右收取预交金，企业参保人员为30%左右（起付标准以下的一律预收1400元），属于自费的药材、检诊费要另行计算等。配备专职医保住院收费员，熟知医保计费个人支付比例，确保医保病人能够充分执行医保部门规定的收费标准，同时能较准确地估算出病人住院各阶段个人支付款额。病区医务人员明确甲类、乙类、自费类药材的划分和个人支付比例，以及特殊检查审批手续和费用支付办法等。同时，向病人说明医保费用核算过程的复杂性。
2.3 兼顾好三方利益 协调供、需、保三方关系，维持三方共同利益，是保证医疗保险与医院共同发展的关键。医务人员不但要治病救人，还要有费用意识，在治病救人的同时，充分考虑各方的经济承受能力。对此，医院在对工作人员进行医保政策、医保规定培训的同时，树立起一种观念，一种费用的观念，主动自觉地规范自我医疗行为，在医疗过程中对临床医生进行有关医保政策和规定的指导，避免过度需求与诱导需求，处理好医疗服务的公平性，即政策规定允许病人享受的一定要让病人享受，不允许病人享受的一定要讲明。对病人的诊疗措施要考虑病人的经济承受能力和医保政策规定，事先征求病人或家属的意见，认真落实各项告知措施，坚持合理检查、合理用药、合理收费。医院及时向病人公布收费价格、每日费用清单，主动接受病人监督，增加医疗费用管理透明度，有效避免医疗费用纠纷的发生。
2.4 走出误区，认识到位 各级人员对医保病人的住院收费管理，首先在思想上不能有丝毫的放松。医保住院收费与“自费”者之间存在着差异，对医院来说，有利也有弊，不能盲目乐观。尽管在个人支付比例上，医保病人占有绝对的优势，但在政策标准掌握上，难度很大，而且，医保病人与“自费”病人的心理定位完全不同。因此，对医保住院病人，更需引起足够的重视，尤其是对病情危重、年老体弱的长期住院病人，要防止个别病人家属钻政策的空子，等病人病故后一走了之。医保住院专职收费员随时与医保住院病人的经管医生进行沟通联系，掌握欠费病人的病情概况，并及时将医保病人欠费情况反馈给经管医生，共同做好医保住院病人的收费管理工作。
【参考文献】
1 查成明.实施医保对医院支出管理的新要求及对策.中国卫生事业管理，2002，167(5)：283.
2 卢红，刘琼.利用信息技术，保障医保顺利实施.中国医院管理，2002，22(6)：11.
3 李文斌，王宏，王敏.积极推进医疗保险制度的实施.解放军医院管理杂志,2002,9（4）：316.
4 李秀娟，王世英，连斌，等.医院医疗保险管理.中国医院管理,2002,22(6)：6.
5 刘宝玲，李昌务.适应形势把握重点，积极做好医保工作.解放军医院管理杂志，2002，9(3)：217.
作者单位： 315040 浙江宁波，解放军第113医院经济管理科
(编辑：邹 晔)