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长期以来，我国一直实行公费医疗和劳保医疗制度，自20世纪80年代以来，其弊端日益显现，“看病难、看病贵”一时成为社会热点问题。于1994年开始，国家在“两江”进行了职工基本医疗保险制度改革试点，1998年国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，提出了建立统帐结合的医疗保障制度改革目标，建立起既适应社会主义市场经济体制，又根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
经过几年的运行，城镇职工基本医疗保险制度取得了阶段性成果，有效地遏制了医疗费用上涨过快的势头，从根本上打破了职工医疗费用由国家和单位包揽的格局，初步体现了需方约束，建立起了新型的医—患—保制约机制。随着医疗保险制度改革的不断深入，一些深层次的问题和矛盾日趋突出，作为医保管理机构要认真研究运行中存在的问题，加强医保基金的统筹，完善支付方式，实现对医疗服务机构的有力监督和管理，建立起需方约束机制，在保证医疗服务质量的前提下，全面控制医药费用的不合理增长。从宏观、中观、微观三个层面完善、细化管理措施，同时建立起医保管理过程中缜密的内部控制制度，切实做好基本医疗保险的管理。
1 实现“三改并举”、齐抓共管
目前，由于医药卫生体制深层次的矛盾和问题使医疗服务成本和药品费用居高不下，从而对基本医疗保险的运行构成了严重的威胁，医疗保险的筹资与职工工资收入水平同步增长，而医疗费用的增长速度远远超出了职工工资收入的增长速度，医疗费用快速上涨深层次的原因不解决，任何医疗保险管理措施的出台不仅不会改变收不抵支、寅吃卯粮的局面，还会造成医保机构同医院之间的对立，最后将矛盾转嫁于参保者。因此，医疗保险制度的改革必须紧密结合医疗卫生体制改革和药品生产流通体制的改革，只有“三改并举”，齐抓共管，才能控制住持续快速上涨的医疗费用，医保管理才能取得根本性突破。要从宏观上实行卫生工作全行业管理，优化卫生资源配置；中观层面上引入市场竞争机制，多种形势办医；微观层面上改革医疗机构的运行机制，建立健全内部激励与约束机制。通过三个层面的改革，逐步建立起宏观调控有序、中观管理有力、微观运行有效的卫生服务新体制，大幅度降低医疗机构的成本。
2 扩大医保覆盖面，提高医保基金的安全性
目前，在医保基金筹集中，存在着诸多问题，认识不到位，一些新建和经济效益好的单位从自身利益出发，采取不参保或少报职工工资总额，以求少缴医疗保险费，部分困难企业无力缴纳医疗保险费，采取缓缴、欠缴的办法，下岗职工的医疗保险费按当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳，铁路、电力等效益好的单位为了部门（或行业）利益，采取单独运行的办法，加之人口老龄化与疾病谱变化等客观因素，医疗保障压力十分巨大，医保基金的安全性可想而知。
针对运行中出现的以上问题，必须：（1）尽快出台《社会保障法》，针对单位、个人参加医疗保险意识不强的现状，加快立法，依靠政府的行政力量来推动，社会保险没有强制性，就没有安全性，失去了互济性，也无法发挥社会“稳定器”的作用；（2）设立医疗保险最低缴费年限；（3）开征社会保障税，补充医保基金压力；（4）发行社会保险债券和彩票，将获得的资金进行统筹安排，其中一部分充实医保基金，实行国有股减持，多渠道筹资，壮大医保基金实力，切实保障人民健康。
3 加强协议管理，监督供方医疗行为
供方医疗行为的不规范是当前卫生费用大幅度上涨的直接原因，以协议的方式加强对供方医疗行为的管理和监督，促使其因病施治、合理检查、合理用药，进一步细化与定点医疗机构的责、权、利关系，着重以三个目录规范管理，促使医院在保证医疗质量的前提下降低医疗费用，医保管理部门要加强日常考核，并建立起有约束力的基金支付办法，规范协议签定程序，及时通报医保管理中的重要情况，成立专家委员会，提供各种咨询服务，参与政治的制定。协议限期为一年，考核不及格者次年终止协议，建立起有竞争、有压力的定点资格准入制度。
4 促进卫生资源的合理利用
众所周知，不同级别的医院，其运营成本不同、收费标准不同。目前，许多本该在基层医疗机构就诊的常见病、多发病患者直接到大医院就诊，为减缓医疗费用的快速上涨，给各级别的医疗服务机构提供一个公平竞争的机会，合理利用现有卫生资源，促使参保人员“小病在社区，大病在医院”，对不同级别的医院应制定不同的需方自负比率，引导患者在基层医疗机构就医，降低医疗成本，减轻基金支付压力。同时，可采用向商业医疗保险公司再保险，联手管理，谋求管理、运营协同效应，进一步降低基金压力，取得更好的效果。
5 完善信息系统，规范业务经办流程
针对目前各医院单独运行的HIS系统，搞好医保信息网络系统的建设，从而进一步规范管理流程，提升医保管理上的信息化、现代化建设水平。从职工参保登记、就医管理和费用结算等关键点进行高效控制，实施全过程的监控，同时能快速提供各项运行资料以便进行分析、评估，为决策提供帮助。也减少了管理环节上的人为因素和各种不规范的操作，使医保各项工作进入标准化、制度化和规范化管理轨道。
6 探索积极的医保付费机制
一个好的付费方式，既能把医疗费用的增长控制在合理的范围内，又能激励定点医疗机构加强内部管理，降低成本，提高医疗质量，改善服务态度，实现“双赢”目标。
改变核算、支付方式，立足制度创新，建立起科学、合理的付费体系，以“就诊人次”为核心，以“总额预算制”为基础，融合“项目付费”、“定额付费”、“病种付费”等付费方式互为补充的复合式付费体系，切实改变医保作为第三方付费的被动局面，实行“总额预算，按月人次拨付，季度考核，年终复合式决策”的办法，使供方承担超支分担的风险，自觉规范自己的行医行为。
7 构建医保管理内控体系
医保管理机构要注重建立和健全医保基金预决算制度、财务控制和内部审计制度，保证基金的安全运行。对住院病历采取抽样审核的方式，抽查不合理检查、治疗、用药、收费，并计算出其所占比例，按抽查率进行放大，折算出总扣除费用，考核后在支付中予以扣减。要对医保管理流程的每个控制点，借助信息系统，实现有力的监控，从基金的足额征缴、日常的审核及严格监管到支付中的风险共担，建立起岗位责任制，职能人员要做到不徇私情、不越权、不推诿、管好、用好参保人员的“救命钱”。同时，也可以借助内部审计和外部审计的力量，进一步加强、完善内控，提高管理水平。
公平与效率是社会医疗保险永恒的主题，公平必须通过筹资和政策设计来实现，效率要通过对医疗机构的引导和激励来提高，作为新时期的医保管理者，要认真研究各种新问题，构建起资金来源多渠道，保障方式多层次，权利与义务相对应，公平与效率相一致的医保体系，确保医保的平稳、健康、协调发展。
作者单位： 730050 甘肃兰州，兰州军区兰州总医院
(编辑：苜 紫)