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【摘要】 本文探讨了在内科教学实践中，设计和实施“以问题为基础学习”的教学项目，来实现对医学生能力的培养，包括职业价值、态度、行为和伦理、医学科学基础知识、沟通能力、临床技能、信息管理和批判思维和研究等方面，以达到医学生教育的“全球医学教育最低基本要求”。
【关键词】 全球医学教育最低基本要求；内科学；以问题为基础学习
2001年由国际医学教育专门委员会(The Institute for International Medical Education, IIME)推出了全球医学教育最低基本要求(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education, GMER)，作为医学教育的“内容标准”，以“能力导向的教育”为宗旨，提出通过7个领域的60种能力来检验毕业生的质量［1］。随着医学全球化趋势的不断发展，我国的医学教育也必将与之同步，使毕业生在从事医生这一职业时，具有符合全人类利益的共同核心价值观，以及共同的核心专业知识和技能，因此，我国的医学教育需要符合“全球医学教育最低基本要求”。
1 问题的提出
GMER涉及了7个领域的能力，即职业价值、态度、行为和伦理、医学科学基础知识、沟通能力、临床技能、群体健康和卫生系统、信息管理、批判思维和研究［2］。作为临床医学教育工作者，需要在全面深入理解GMER的基础之上，围绕GMER进行临床课程和临床实践的设计，以达到不仅使学生掌握知识，还使学生在独立学习的能力、综合运用知识的能力以及解决问题的能力和技巧方面得到培养的目的。
2 教学对象和教学方法
在内科教学中，我们以GMER为出发点，设计了一套“以问题为基础学习(Problem-Based Learning, PBL)”的教学项目，并应用于北京大学临床医学专业2000级5班学生的实习的教学之中，其中每个PBL教学组学生为13～14人。
教学中，首先向学生讲解PBL教学的方法和步骤，并结合教学活动讲解GMER的内容，使学生明确教学目的和要求；在教研室内选拔具有一定教学经验的高年资主治医师或副主任医生组织PBL的教学组，并设置专门的课程管理人员；PBL教学组选择适当的临床病例来编制PBL教材；实施课程，并进行教学双方的教学效果评估。
3 典型课程案例
患者，男，23岁，超级市场保安，自费就诊。患者否认既往有任何疾病史，1个月前无明显诱因出现乏力、胸闷、喘憋、水肿等表现，症状逐渐加重，在我院就诊时又发现肾功能异常，被诊断为扩张型心肌病，心功能4级，慢性肾功能衰竭，尿毒症期。后经不治，3个月后死亡。在向学生介绍病例时，还重点介绍了患者的家庭背景及经济状况，特别强调了患者强烈的求生欲望。
学生用1周的时间对此病例进行分析，要求学生主动进行调查工作，对必要的信息进行补充。在第1次PBL课程时，学生们各自提出问题，经过初步的协商确定了针对该病例的主要讨论问题：（1）心功能不全的现代治疗思想是什么？（2）在合并肾功能不全的情况下，心功能不全的治疗具有何种特点？（3）对于合并心功能不全的肾功能衰竭，最佳的血液净化学方法是什么？（4）如何充分地协调病人的生存与经济付出的关系？同时，教师还就患者的不幸，要求学生设想可能的过程。
在以后的2～3周内，由学生自行组合，分工协作，针对上述问题进行文献检索、阅读和综述，同时包括与教师就部分临床实际问题进行沟通，并记录PBL工作日程，最终就各自工作以书面或幻灯的形式予以总结。最后进行第2次PBL课程，学生根据知识掌握的情况，就以上问题逐一向其他同学进行讲解，并就不同观点进行深入的讨论，最终形成一定的共识。在整个PBL教学过程中，教师主要发挥辅导、协助课程进行以及最终点评的作用。
4 讨论
PBL作为一种完整的教学体系在实施国内尚有一定的难度，但作为一种学习方法却被广泛的应用，其中很重要的原因是能够在多方面培养学生以达到“全球医学教育最低基本要求” ［3］。
虽然目前的临床医学教育强调临床技能的培养，但很多医学生在临床实习阶段仍然处于单纯对教科书的条框式简单记忆，缺乏必要的深度和广度；学生在临床思维的培养方面往往是简单的听者，而不是实践者；考核的方式也逐渐趋于“八股”式病例分析。因此，有必要通过设置课程，为学习在临床技能的培养上提供充分的机会。在我们的课程中，所讨论的问题既包含学科发展前沿的知识，又包括临床常见但一般教科书上又没有明确答案的问题，要求学生通过独立的、主动的学习，来体验作为医生解决临床实际问题的实际过程；同时我们也要求学生对PBL课程中的工作予以记录，以自我监督学习的进程，由此逐步达到提高诊断和处理病例的效果和效率的目的。
我校学生在实习之前接受了大量的医学基础知识培训，除临床专业课程外，还包括公共卫生与流行病学、循征医学、心理学和伦理学等多方面的课程。这些医学基础知识的应用，始终存在于临床实践的每一个环节之中；但由于诸多因素，实习的学生往往不能真正成为临床实践的参与者和决策者，因此就有必要通过课程的形式，来实现对医学基础知识的应用。例如，在我们的这个病例中，专门设计了一些涉及到医学伦理学和医学经济学概念的问题，在考虑采取何种血液净化学方法时，要求学生进行换位思考，在充分考虑家庭背景和经济状况的同时，提出最佳成本－收益比的治疗方式，从中着意培养医学生对患者的同情心与责任感。
在本案例中，虽然主人公的不幸导致没有医患沟通的机会，但我们重点强调学生与学生，学生与教师之间为完成本课程进行具有实质意义的交流与沟通，以团队的形式来完成全过程。在教学过程中，要求学生既要学会听取他人的意见，也要学会向他人传递知识，还要学会与他人达成一致或妥协，特别是培养学生担当“情景式领导”的能力。
PBL教学是采用以病例为先导、问题为基础、学生为主体的自学讨论式教学方法，而在这一过程中发现问题和解决问题是两个核心内容［4］。我校的学生普遍具有良好的外语基础、计算机和网络的操作能力，以及文献检索的能力，所以重点的培养内容是对信息的理解和处理能力，我们的课程同样对此提出了较高的要求。躯体健康和卫生系统领域的能力培养是我国医学教育的薄弱点，也是我们今后在设计内科学课程中需要高度重视的问题。
综上所述，以PBL课程为形式，设计良好的病案并应用于临床教学实践之中，有利于医学生在毕业时达到“全球医学教育最低基本要求”；而更为重要的是，通过这种课程的学习，使学生熟悉和掌握这些行之有效的临床工作方式和自我发展方法，并潜移默化地应用于临床学习和工作之中。
【参考文献】
1 周同甫.全球医学教育最低基本要求：从梦想到现实.医学教育探索,2002,1(1): 12-14.
2 美国中华医学基金会.全球医学教育最低基本要求.医学教育, 2002,4: 23-25.
3 程伯基.医学教育的质量保证.医学教育探索,2003,2(2):1-3.
4 陈刚.以问题为基础学习的尝试.国外医学·医学教育分册, 1995,2: 16-17,3.
作者单位： 100083 北京，北京大学第三临床医学院
(编辑：刘 俊)