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【摘要】 探讨我国现行法律中有关医疗事故处理“举证责任倒置”以来，医院面临诉讼增多的原因及其解决建议。笔者分别从医疗纠纷立法的嬗变、兰州市某医院医疗纠纷的基本情况、医疗纠纷诉讼增多的原因及解决建议四个方面进行阐述。明确提出解决目前医疗诉讼增多应当从立法及医院的标准化、规范化管理着手，狠抓医院医疗质量的提高。
关键词 医疗 纠纷 管理 举证倒置
Ponder on increase of lawsuits against fault medical treatment induced by introduction of testification responsibility transposition
Li Fujun，Liu Yantong，Xu Yuebin，et al.
Department of Medical Affairs，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command，Lanzhou730050
【Abstract】 We aimed to investigate the reasons of increase of lawsuits against unskillful or fault medical treat-ment induced by introduction of testification responsibility transposition in current law and offer corresponding strate-gies.We described the topic from the following aspects:the evolution of legislation on dealing with medical dispute，the review of medical dispute in some hospital located in Lanzhou，and the reasons why the lawsuits about medical dis-pute raised etc.We definitely suggest that legislation as well as standardized hospital management should be taken into consideration to relieve the situation.Additionally，improvement of medical quality of the hospital also deserves to pay more attention.
Key words medical treatment dispute management testification responsibility transposition
近年来，围绕医疗纠纷的处理，我国出台了多部法律、法规，尽管法制建设的进步显而易见，但在解决医疗纠纷、诉讼的实际操作过程中仍面临相当多的困难 ［1，2］ ，本文就医疗纠纷立法的嬗变、兰州市某三级甲等医院医疗纠纷的基本情况、医疗纠纷诉讼增多的原因等方面进行阐述，以期能找到解决医院纠纷、诉讼居高不下的办法。
1 关于医疗纠纷立法的嬗变
1987年出台的《医疗事故处理办法》，终因其操作性不强，被长期搁置。2002年9月1日施行的《医疗事故处理条例》，将医疗事故和医疗纠纷纳入了法律的轨道，其核心内容是，对医疗事故进行四级分类;对病历记载管理有明确的规定;患者的知情权得到扩大，隐私权将更加得到尊重;医疗事故签定由医疗卫生行政主管部门变成了医学会的专家组织;明确规定了医疗事故的赔偿标准。应该讲，《医疗事故处理条例》规定较细，相对完善，操作性非常强。由于医疗问题牵涉千家万户，专业性强，原因复杂，加之医疗纠纷频繁发生，该条例的颁布施行引起了广泛的讨论和关注。在整个国家强调以人为本、保护弱者和弱势群体的大背景下，2001年12月6日最高人民法院以法释（2001）33号文颁布了《关于民事诉讼证据的若干规定》的司法解释，在第4条第8款中规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。该规定已于2002年4月1日起执行。该《规定》与已往的最大不同就是“举证倒置”，一改往日“谁主张、谁举证”的原则。与过去医疗纠纷诉讼的困难相比，“举证倒置”使得患者提起医疗诉讼的成本、门槛降低了许多，患者不需要过多的医疗知识，在时间、人力、物力方面的花费要小的多。由于以上的种种原因，在该《规定》颁布实施后的很短时间内，我院的医疗诉讼明显增多，引发了一轮诉讼高峰。与过去比较，患者提起医疗诉讼明显方便了，但该规定也有明显的缺陷。《规定》仅对构成医疗事故的诉讼才有明确的赔偿标准，未包括其它不构成医疗事故却对患者有损害的诉讼。为此，2004年4月，最高人民法院又对《规定》做出了司法解释，解释的核心内容就是解决不构成医疗事故，但确有损害的民事赔偿问题。至此，解决医疗纠纷所依据的法律、法规已经相对比较健全。
2 兰州市某三级甲等医院近4年来医疗投诉、诉讼情况分析
在《医疗事故处理条例》及最高人民法院的两个司法解释颁布、实施后，该院的医疗投诉、医疗诉讼数量明显上升，具体见表1。
表1 兰州市某三级甲等医院近4年来医疗投诉、诉讼情况（略）注:受理例数为经解释、沟通后仍不能解决并记录在册的个例 统计分析显示，与2001年比较，2002年的医疗投诉数量、医疗投诉受理数量以及申请医疗事故鉴定的数量都有明显上升，2002年以后以上3项指标总体上呈上升趋势，但上升幅度较小。分析原因可能与2002年开始实施的“举证责任倒置”有关。2001年以来，申请医学鉴定的数量占所有受理医疗投诉的比例没有明显变化，总体上维持在10%左右，这种投诉增多但申请鉴定比例并不增加的现象耐人寻味，反映出多数患者一方面希望能通过投诉来解决自己的医疗不满，另一方面又不希望通过鉴定、通过法律途径来解决，反映出有法不依和对现行法律的不信任。分析4年的赔偿情况可以看出，医疗纠纷的赔偿数量及赔偿金额总数都大幅度上升，2002年、2003年的赔偿金额分别为2001年赔偿金额的4倍和5倍，因此如何预防、转嫁、分流医疗纠纷、医疗事故给医院带来的损失，是该院的当务之急。自2001年以来，赔偿例数与鉴定例数之比越来越大，反映在实际工作中的情况是解决医疗纠纷的难度越来越大，需要谈判解决的医疗纠纷越来越多，对正常医疗秩序影响较大。
3 医疗事故诉讼增多的原因
3.1 医疗事故诉讼成本、门槛降低 在最高人民法院的司法解释“举证倒置”包括医疗事故之前，医疗事故的诉讼为“谁主张，谁举证”。患者由于自身医学知识的匮乏，收集证据困难，收集证据的过程使患者在人力、物力和财力方面都消耗非常大，因此，相当多的患者即使对医疗服务、疗效不满意，鉴于医疗事故诉讼过程旷日持久，也很不情愿地放弃了。“举证倒置”实施后，只要患者感到自己的权利、权益受到了损害，就可以申请医疗事故鉴定并提起医疗事故诉讼。目前兰州市（我院地处）的医疗事故鉴定费用为2000～3000元，医疗事故诉讼费用为标底费用的5%，鉴定和诉讼仅需1～3个工作日即可完成，诉讼费用的降低和消耗时间减少使得目前的医疗诉讼方便了很多，这是目前医疗事故诉讼增多的最主要原因。
3.2 医院“举证不能”助长了医疗事故诉讼增多 由于医学发展的局限性，相当一部分医疗事故医学鉴定不能做出明确的结论，鉴定结果不确定、含糊、模棱两可，使医院最终在法庭上陷入被动、“举证不能”，而这种鉴定结果模糊直接导致医院的败诉。“举证不能”的负面影响非常大，尤其是知道这一现象的许多患者都抱着“只要起诉医院，就可以胜诉，就可以得到赔偿”的态度，这是现行法制、医学发展水平的相对滞后所造成的。
3.3 公民法制观念有一定进步 近年来，我国法制建设成效卓越，普法教育深入人心，我国公民的法制意识、法律观念有了长足的进步，越来越多的患者拿起法律的武器来捍卫自己的权利。《医疗事故处理条例》及最高人民法院的两个司法解释的颁布、实施，使广大患者感到了我国法制建设的进步，感到了现行法律保护弱者、保护弱势群体的决心，感到了现行法律以人为本的立法理念，增强了患者依靠法律为自己讨个公道的信心。因此，越来越多的患者希望能诉诸于法律来解决自己对医院的不满。
4 应对医疗事故诉讼增多的对策
4.1 完善有关的法律法规 法制建设要完善，做到有法可依，有法必依。鉴于医学进步不是一朝一夕的事情，所以，在今后相当长的时间内“举证不能”的现状不会改变。因此，现行的法律是否需要做出修正还有待探讨;患者学法， 医院的医务人员更要学法，医院的所有医务人员及管理人员必须了解和熟悉法律、法规的规定，做到懂法、用法，在现行的法制框架内极力保护医生及医院的权益。2001年，卫生部、公安部联合下发了关于维持医疗机构正常工作秩序的《通告》，该通告规定在医疗机构无理取闹、寻衅滋事者应按治安管理处罚条例予以拘留等处理。因为我院是部队医院，在治安管辖权上不明晰，故对该通告的执行很不利。面对目前的局面，迫切需要地方和部队协调解决，做到有法必依。
4.2 狠抓医疗质量建设防止医疗事故的发生 ［3］ 这里包括两方面内容，其一是医务人员的综合素质要高，即人的问题。要将高起点、高学历、高能力和高素质一起抓，不断提高医务人员的综合素质，避免“高学历、低能力”、“低起点、没潜力”这两种现象，减少或杜绝医疗事故的发生，医务工作者能力的提高是预防医疗诉讼最重要的因素。其二是狠抓医疗环节质量建设，即过程问题、管理问题。重视整个医疗过程、医疗细节的质量建设，做到医疗环节分工明确、责任到人。尽可能的使管理由“经验管理”向“数字管理”靠拢。作为部队医院，在完成体系卫勤保障任务的同时，必须算经济帐，要向管理要效益。在法律许可的范围内，尽可能的采取一些措施来保护医院的合法权益，如增加患者全面身体检查的内容，患者自己要签署若干承诺书、同意书、公证书，此举虽增大了医疗成本，浪费了医疗资源，加重了患者的负担，却也是无奈之举，对医院也是自我保护的明智办法。工作人员在平时的工作中要养成有收集和保管证据的意识 ［4］ ，任何时候有据（证据）才有理。我院在狠抓医疗质量建设上已经有了一些具体做法，先后出台了《病历环节质量建设管理规定》、《医疗安全警示实施细则》等规定，对照规定，逐项落实，已经看到了明确的效果，其中利用住院患者的实时病历监控及反馈系统，先后反馈病历书写问题2000余条，使一些医疗事故的苗头、隐患消灭在萌芽状态，有效地预防了医疗事故的发生。
4.3 转嫁和分流医疗事故赔偿费用 通过购买医疗责任保险等其他形式，转嫁和分流医疗事故赔偿费用 ［5］ ，使医疗事故发生的费用控制在医院能承受的范围内。我院目前采取购买医疗责任保险来规避医疗事故风险，医疗责任保险分为医院床位保险费和医务人员岗位保险费两部分，根据我院的实际情况，近2年来，平均交纳保险费均在20万元左右。保险期内，保险公司承担我院发生的所有医疗事故理赔费用，年度赔付上限180万元。从近2年来的实际操作情况看，可以满足通过鉴定之后发生费用的赔偿，但医患双方通过协商解决而发生的费用仍无法解决。
总之，面对目前我院乃至全国范围内医疗诉讼增多的现实，还有许多工作可做，必须从立法及医院的标准化、规范化管理着手，狠抓医院医疗质量的提高，真正提高患者的医疗满意度。
参考文献
1 张秦初，杨光，张晓彤，等.我国医疗事故处理的简要回顾.中国临床医生，2004，32（3）:61-62.
2 商炜炜，李侃.浅谈医疗纠纷事故处理中的法律问题.中国公共卫生，1999，15（5）:455-456.
3 张秦初，陈腾，韩宝利，等.医院管理和医疗纠纷事故.中国医师杂志，2001，3（11）:804-805.
4 周翔，李美芬.医学摄影在医疗事故举证责任倒置实践中的作用.医学信息:医学与计算机应用，2003，16（10）:572-573.
5 李进银，周本初.推行医疗责任保险和医疗意外保险是解决医疗纠纷赔偿的唯一出路.中华现代医院管理杂志，2004，2（6）:93-94.
（编辑晓 青）
作者单位:730050甘肃兰州兰州军区兰州总医院医务部