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摘要： 目的 探讨完善外科护理文书的记录，有效预防医疗纠纷的发生。方法 强化外科护士的法律和服务意识。确保护理文书的科学性和真实性；做到护理文书与医疗文书记录一致；保证护理文书的及时性和完整性。结果 近十年无因护理因素而导致医疗纠纷及院内投诉。结论 护理人员科学、准确、及时完整书写护理记录单是有效避免医疗纠纷的基础，加强护士法制教育，提高护士规避意识是一项重要任务。
关键词： 医疗纠纷；护理文书；护理
随着社会进步，普法教育深入，新的《医疗事故处理条例》的颁布，病人对医院的要求越来越高，医疗纠纷的发生率呈明显上升趋势［1］，作为医疗服务结构重要组成部分的护理人员与病人以及法律密切相关。外科危重病人多，病情复杂，对手术和抢救病人外科护士书写护理文书多，《医疗事故处理条例》第二章第十条明确规定患者有权复印的护理文书有：体温单、医嘱单、护理记录等资料［2］。当病人要求封存病历后这些护理文书将成为法庭上的有效证物，因此，每个岗位上的护士都必须科学、准确、及时、客观地记录护理文书，严格执行规章制度，才能有效地避免医疗纠纷。下面介绍外科护士在书写护理文书中如何避免医疗纠纷的几点体会。
1 强化外科护士的法律和服务意识
我国护士法明确规定护士的权利和义务受到法律的保护和制约。我国的宪法也明文规定保护公民的人身权益、人格尊严不受到任何人非法侵犯。护士作为国家公民，理应知法、懂法，运用法律保护自己的合法权益。同时要充分认识到护理行为与病人生命健康息息相关，护理是与病人接触最多、摩擦也最易发生的岗位，工作中以规章制度、法律、法规约束自己的言行，履行护士职责从主观上认清形势，提高主动服务意识，做到“忠于职守，患者第一，热情体贴，认真负责”，要求护士主动与病人及家属沟通，保持良好的护患关系，在治疗与护理前，需将目的和过程对患者讲清楚，时时想到病人的权利，为病人提供全程优质服务。
2 确保护理文书科学性和真实性
科学地真实书写护理文书是每个护士必备的职业素质。《医疗事故处理条例》第二章第十条规定：患者有权复印或复制其门诊病历、住院证、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从中可以看出医生书写的病程记录以及集众家意见于一体的疑难病历讨论记录都不在复印之列，而护士所书写的各项护理记录从入院到出院全程记录均为病人可复印的材料。目前全军运用的护理记录单有两种：一是特别记录单用于危重病人；二是生命体征、出入量记录单用于普通病人。这两种记录单在病人出院时均要随病历归档，病人可以随时复印。外科手术病人多，危重病人多，护理记录内容多，时间长，经历各班护士之手，客观上造成护理记录单质量不统一，因此，保证护理记录单书写质量尤为重要，是减少医疗纠纷的重要环节。应做好下列文书的记录。
2.1 客观记录病情变化指标 各类护理记录单眉栏要清楚工整填写。特别护理记录单中护士对病情描述应客观记录，不需加以主观评价和讨论。例如：有一例脑肿瘤开颅术后病危病人，在小夜班病人生命体征无明显变化，护士根据病人的情况主观判断后，书写为：患者病情平稳，各引流管通畅。但病人在大夜班病情突变而死亡，家属认为医生术后下了病危，护士却认为病情平稳，没有认真负责观察，应负一定责任。为避免不必要的纠纷，护士只需记录各项生命体征、意识状况、伤口敷料及用药情况等客观指标，医生及其他护士可根据客观数据判断病情程度，无需护士在记录单中进行主观评价。
2.2 详细记录健康教育内容及护理操作 如病人术前注意事项、禁食时间、留置导尿管、胃管的意义均应给病人详细讲明，否则术晨病人因进食影响手术而责怪护士未交待造成纠纷。对新入院病人院外带来的褥疮，接诊护士在护理记录单上一定要如实填写部位、大小、深度，并与病人或家属沟通，同时记录应与医生在病程记录中的记录相一致，特别是车祸伤病人，皮肤多处擦伤和经院外处理后的伤口情况，护士均应准确及时记录，以免在医疗纠纷中无记录、无证据，避免口说无凭。
2.3 准确、及时、真实记录基本生命体征和出入量 准确按医嘱时间、真实地将所测数据及时记录在体温单和护理记录单上。必要时可告知病人或家属所测结果，切不可漏记、误记和不真实地记录。随着病人保护意识加强，有的病人自己也在记录每次所测量的数据和各项处置，如果不能真实记录，病人给医生反映的情况与护士记录有差异，就会导致病人不满，认为护士弄虚作假而造成纠纷。必要时对病人实施护理或处置后可由病人或家属签字，为“举证倒置”提供有力证据，也是避免纠纷的一项措施。
2.4 死亡小结的书写 病人死亡最容易引发医疗纠纷，死亡病人病历是各医院检查的重点，死亡病历完整无误非常重要。护士在书写死亡小结时应从入院时间写起，简单描述入院时病情，入院后手术或药物治疗基本情况，何时发生病情变化，抢救过程，用药情况，其中药物名称不能简写，如：心三联、呼三联，必须写清楚药名、用药时间、剂量、用法以及用药后效果，详细记录抢救过程和病情演变过程和时间。最后填写死亡时间并签护士全名。死亡时间确定以病人最后一次呼吸、心跳停止时间为死亡时间，护士在书写前应主动与医生确认，医护记录时间必须一致。死亡病历书写应在当班完成不得拖延，同时在护士工作站上停止全部医嘱，死亡当日将病人信息从电脑中调出，以避免死亡后还在计住院时间而引起纠纷。
3 确保护理文书与医疗文书的一致性
医疗护理文书反映了病人患病和治疗的全过程，是临床工作原始文件记录，是法律的有效证物和法庭调解或裁决的客观依据，护理文书是其中的重要组成部分,虽与医疗文书有区别，但共同之处应与医生记录一致。医护之间应加强沟通，形成共识。如：各种护理文书眉栏，体温单上的入院、出院、死亡时间、手术日期，护理记录中的药物治疗、病情变化描述、抢救经过、必须与医生记录完全一致，医护记录如有矛盾，必将产生严重医疗纠纷，医护人员有不可推卸的责任。
4 保证护理文书记录的及时、准确和完整性
及时完整书写护理文书是减少医疗纠纷的基础，及时性就是时间性，准确记录各项数据和病情，特别是对新入院、手术和危重病人抢救记录，及时性尤为重要，各班测量的各项生命体征要及时准确记录。外科危重病人多，病情变化快，一旦发生医疗纠纷，当即封存病历，若护理记录缺如，无法进行弥补，即造成不必要的纠纷。因此，当班护士无论有多繁忙都必须完成所有护理文书的记录，包括画体温，打印医嘱单，尤其是节假日，上班护士少，对危重病人体温单、医嘱单、生命体征记录单和特别护理记录单更应及时完成，做到有备无患。
5 小结
目前医疗护理已由过去的以医院和医生为中心，改变到以病人为中心，进入了尊重病人和病人共同参与医疗的新时代，病人不满足于被动接受治疗，我们必须尽快改变传统的观念和思维，认真学习相关法律知识，严格执行规章制度，为病人提供优质高效服务，同时运用好法律这把双刃剑，做好本职工作，有效避免医疗纠纷，促进人类健康。
参考文献
1 常同欣，王传中，董微.关于医疗纠纷鉴定、处理的研究.中华医院管理杂志，1998；18 （4）：225.
2 卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编.北京：中国法制出版社，2002：8.
（成都军区总医院神经外科，四川成都 610083）