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2005年11月，笔者随上海市卫生局信息中心参观、考察了多家台湾医院信息化应用的环境，短暂的行程结束了，但笔者脑海中对台湾医院整体环境和医院信息化应用情况的回忆与思考仍在不断进行者。
1 医疗机构概况
台湾的医疗机构分为私立、公立和财团法人三种，医院约有600家，诊所20000多家，以医院来说其中公立医院约占总床位数的30%，财团法人及私立医疗机构约占70%，台湾医疗服务市场竞争十分激烈。10年前，台湾地区实行“全民健康保险”，医疗市场对社会各种医疗机构进行开放，使得公立与私立医院在医疗市场中处于同等的竞争地位。由于私立医院具有灵活的运作及决策机制，在改善就医环境、添置医疗设备、强化服务品质等方面有较大的优势，这无疑给公立医院施加了很大的压力。因此公立医院应积极地进行提升医疗质量，提供“以病人为中心”的服务，全面开展员工培训，有效地提升公立医院参与竞争的实力。
“全民健康保险”特约医疗服务机构16332家，占全台医疗机构的91％，民众对“全民健保”的满意度达75.4％，台湾医疗体系面临着医疗发展与民众就医行为的矛盾。目前参保率约为98％左右，保费收支基本平衡；医院方面，就医人群中98％左右是“全民健康保险”对象，而“健保”机构仅支付给医院上报总额的76.5％左右，这无疑给医院带来了很大的压力，到2005年年底单病种支付项目大约达279项。目前台湾健保局正推动二代“健保”改革。
2 对外提供“以病人为中心”的服务
随着医院之间竞争力度提升，“以病人为中心”的理念逐渐成为各医院发展与改革的重心。因此各医院纷纷重新审视已有的医疗作业流程，去除医疗作业瓶颈和不合理的制度，并引进最新的管理观念。医院最高管理阶层深入参与制度的制定与修正，使新的作业流程在“以病人为中心”的理念下，实实在在的落实在医院的营运方向之中。
首先是管理模式。台湾以医院评鉴的结果来评定医院等级，再依据医院等级与保险给付的费用挂钩，医院评鉴由医疗法来规范。“医策会”是由财团法人医院评鉴暨医疗品质策进委员会（简称医策会）来承办，其运作资金由卫生署及医院协会来资助。医院等级见表1。表1 医院等级表（略）
各医院评鉴每3年1次，教学医院享有“健保”给付的教学津贴费用，但评鉴时严格查证其教学品质，需要有评鉴合格才能作为健保局的特约医院，如果评鉴没有合格就失去医院资格（降为诊所），医策会有一套非常严谨的医院评鉴标准。
其次是医疗质量。医院管理指标的发展主要是医疗质量指标与医院营运指标两大类为主。台湾的“医策会”考量引用国际经验，直接导入指标执行及应用，并有提升国际观及迈向国际化，进而提供台湾地区医疗院所国际性的标杆学习的途径。由于“台湾医疗质量指标计划”（taiwan quality indicator project，简称TQIP）的相关指标值，在台湾地区与国际整体性资料值的比较，仍有相当的差异。有鉴于此，台湾医务管理学会参考美国QIP的精神与经验，着手研拟建立一套适合台湾地区的医疗品质监测工具。并由台湾卫生署授权台北市立万芳医院协助开发［台湾医疗照护品质指标系列（taiwan healthcare indicator series，简称THIS）］，于2001年7月正式运作，目前已有62家医疗机构加入研发。
再次是医院环境。台湾的医院不论大小，其就医环境优良，医疗秩序良好。全民“健保”开始，医院数额巨量增加而导致各医院间竞争激烈，加上全民“健保”实施各项的费用控管措施，如总额预算、论病例计酬、医院自主管理等方式，使各级医院无不重视医院管理及信息化建设，以期达成提升医疗质量及工作效率、改善病患就医环境、降低营运成本、增进病患满意度等。但因为保险费用给付的方式及政策而诱导病人趋向大型医院就诊，无形中鼓励了大医院的发展，而小型的基层医院慢慢萎缩失去应有功能。自从SARS后，台湾的卫生政策开始转向，目前开始进行第二代的“健保”改革，其目的主要在藉由费用给付制度的修正、未经转诊自行前往大医院就诊的个人部分负担差距拉大以及推动全科医师的试办计划，慢慢回归三级的医疗体制。
再其次是服务。近年来病人安全的议题受到世界各国的重视，台湾卫生署成立病人安全委员会，从医疗人员及医疗机构面向就医者，建立病人安全模式，同时从病人的角度，发展提升病人安全的机制，以确保就医品质服务于病人。
最后透过信息技术来整合以上几个方面的内容，提供整体的支撑平台。整体性的医院管理信息系统，它以医疗流程为导向，以病人服务为中心，在医院各部门连同协助下，在临床医疗信息作业的设计方面，处处以病人为优先考虑，大幅改善病人就医的方便性。
3 对内进行“以成本控制为中心”的管理
在台湾的医院管理营运中，从以上内容看“开源”工作已使潜能朝着最大化方向努力，所以“节能”的工作显得越来越重要，医院的耗费与开支是“节流”的重点内容，如何规范医疗与医疗过程操作流程，从操作行为上来讲，量化所有操作行为是关键。台湾这方面的工作做得较为详尽。在战略层面上执行卫生署完善医疗服务的社会公平性、提高医疗资源配置效率，在战术层面上解决内部管理运行成本，严格控制支出与耗费，具体表现在以下几个方面。
首先是建立医疗临床路径。在“健保”以单病种支付的模式下，建立医院临床路径，是规范操作流程、管控医疗质量、降低各项成本的有效方法。当然建立临床路径不是一项简单的程序，目前只是做到：对每个病人建立必须检查的项目列表、汇总每个病人的支出明细以及病人治疗或检查的结果等。
其次是医疗就诊流程合理化。它可以节省医疗用房的空间与电梯往返运输的成本；减少病人流动次数，以提高医务人员服务病人数；同时可以使得医疗资源利用率合理化。通过这几个方面的流程再造、整理，台湾在这方面是做得较好的，无论医院大小，它都非常重视医疗流程合理化。
再次是病人耗材及费用明细化。通过医院信息系统，使得每一位病人的每一项治疗以及每一项消耗，都是在线对应。这样即进行的病人的成本管控，又对每一位病人使用的项目给予安全方面的保障。这是医院信息化的立交组合，它无论从横向还是纵向都形成了很好的平衡钩稽关系，又是一次很好的成本管控过程。
再其次是内部操作流程规范化。医院的支出主要是由药品、物资、设备、基建、信息等几大部分，外加行政及薪资等开支组成，其中物资开支与库存管理是难点。台湾长庚医院在这方面建立了完善的内部操作流程图与管理控制机制，例如：通过信息化管理使得库存资金不断降低，逐步达到理想的管理状态。
最后透过信息技术整合以上几个方面的内容：建立成本核算管理系统，并且逐步完善了医院的医师薪资考核系统的数据与资料。这样在医院“节流”方面，可以达到很好综合效果。
4 医院信息化应用状况
台湾早期医院信息系统采用以集中式管理为中心，挂号、批价、收费、申报等行政事务流程的应用为导向系统，虽然与对医疗作业无直接关联，但对医院管理效率的提升产生了一定的帮助。
从20世纪90年代中期开始，鉴于IT技术发展与医院管理需求的考量，医院逐渐将信息系统更换为以开放式主机和主从架构为主的系统，应用作业逐步发展为：以临床医疗流程为导向，列举门诊、急诊、住院等医疗作业及采购、库存、会计等行政作业皆已日渐完备，并整合为整体性医院管理信息系统。整体性的医院管理信息系统以医疗流程为导向，以病患服务为中心，以内部成本管控为内容的医院信息网络的中枢系统。以医师工作站为核心的医院信息系统，它真正记录病人所有就医资料，为追踪病人病情、疾病分析统计、科室成本核算、健康档案的建立，提供了流畅的医疗作业流程等，它可以通过网络进行预约挂号以及查询个人检查报告资料。同时社区合作医疗各医院之间亦可实时取得转诊病人诊断、检查报告结果等病人相关资料。
目前台湾所有的医疗院所（包含诊所）全部都实现信息网络化，而且只要稍具规模的医院都建立了PACS，只是规模不等，完全是根据各自医院的规模与运作情况而定。甚至不到300个床位的小型综合医院也建立了PACS。由此可见，台湾医院信息化程度的普及率相对比较广泛。每家医院的信息，可以与卫生署疾病管制局、当地卫生局和卫生局紧急救护中心结合，定时上传急诊病人的基本资料、ICD9（国际疾病分类第9次修订版）、体温给CDC（中国疾病预防控制中心）、加护病房空床等信息资料。
台湾也在积极推动电子病历，以达到院级之间病历共享，台湾已通过电子签章法并制定出“医疗机构电子病历实施作业草案”作为医院及诊所推动电子病历的依据，在通讯传输标准的部分采用国际通用的“HL7（文字）”及“DICOM（影像）”。目前已经出版了第一版的电子病历架构，给各医院作为开发电子病历的规范，同时卫生署也同步推动了基层诊所与医院间电子病历交换的试办计划，以协助将电子转诊系统与合作医院的医院资讯系统（HIS）之系统整合，并与基层诊所之诊所系统串接，让双向转诊作业更为完整流畅。
5 借鉴与思考
医院的发展需要不断汲取真正具有创造性的、有价值的内容，大陆与台湾虽然在医疗体制方面不尽相同，但在医疗质量和服务以及医院管理与经营方面还是相同的。通过这次考察、参观，笔者认为以下几个方面可以值得我们借鉴与思考。
5.1 信息化标准本地化的建立 可以借鉴台湾政府在推动电子病历的相关做法，例如：卫生署信息中心、卫生署凭证管理中心、卫生署病历交换中心、台湾HL7协会、台湾医疗信息学会以及各大医院和公司的产、官、学的三方合作做法，推进医院信息系统的数据交互和各医院之间的信息交互，为医院各信息系统之间的整合打下良好的基础。
5.2 建立医院的信息管理考核体系指标 可以借鉴“医策会”模式，根据不同规模的医院，建立各类医院信息管理评鉴的考核指标，其目的是为了推进医院管理规范化、制度化，从而使得医院数据交互、汇总和分析的准确率提高，并加快医院信息化程度。
5.3 医院信息化发展求大同、存小异 对医院信息化规划与建设，可采用分步实施的方法，对共性化的内容，进行统一标准与部署；对个性化内容鼓励发展，以点代面，及时总结，对有推广价值的及时纳入下一步的共性化发展计划。例如：对有条件的医院可以建议试行医疗临床路径管理以及医院成本核算的管控等。
5.4 如何处理好医院信息化的实用性与先进性 就目前上海医院的整体情况看，笔者建议：鼓励各医院信息化的个性化发展，可以根据医院的实际情况，在保证信息安全和诊断准确的前提下，充分考虑系统建设的先进性，即系统端设备要有超前冗余量；客户端设备满足应用（3年），应用软件部分，在社会环境与医院内部环境相对成熟与理性的条件下，尽可能的超前。
5.5 如何对处理好信息多通道现象 纵向发展的各信息系统（有特殊情况下产生的系统）对医院或政府来说就是信息孤岛现象，即多头信息处理，对日后数据汇总、统计一定会有偏差，我们如何避免这种现象是信息化建设过程中的大问题。
（上海交大医学院附属新华医院信息管理中心，上海 200092）