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摘要： 医疗保险用药管理，是医疗保险服务管理工作中一项基础的重要工作，是影响到医疗保险基金运行平稳与安全的关键。如何加强管理，又是医疗保险实施中遇到的一个重点难点问题。本文从宏观层面上进行研究探讨，立足当前情况，提出加强管理的思路，目的在于做好医疗保险用药的监控，实现有效的管理。
关键词： 医疗保险；用药管理；办法探讨
基本医疗保险启动实施，实行医疗保险用药目录管理，劳动保障部等七部、委、局出台了《基本医疗保险用药范围管理暂行办法》，对规范基本医疗保险用药管理和医疗服务行为，提供了管理政策的依据，起到了积极的作用。国家2004年版基本医疗保险药品目录较2000年版相比，药品目录扩大了许多，一方面有利于扩大用药的选择范围，另一方面，也给医保管理带来了新情况，增大了管理的难度。如何加强医疗保险目录放宽后的管理、控制医疗保险费用的支出、保障基本医疗保险用药的需要，本文就此问题结合近年医保实施中遇到的情况，谈谈加强医疗保险用药管理的一些看法，明确管理思路，共同研究加强管理的途径和办法，把基本医疗保险用药管理这一基础而又重要的工作抓好。
1 新版基本医疗保险药品目录的变化情况
1.1 在药品品种上有较大的放宽 对国家2000年版与2004年版基本医疗保险药品目录相比，药品品种上增加了许多，特别是较大量的增加了近年上市的新药品的品种，新版目录西药增加了313个品种，中成药增加了408个品种。
1.2 在政策管理的思路上有较大的调整 一是对剂型进行规范，将常用剂型中的片剂、胶囊剂使用口服常释剂型标注，并对剂型分类包含的内容进行规范，避免了2000年版出现的同一品种有的片剂是医疗保险剂型，有的胶囊剂则不是医疗保险剂型或者相反的情况出现，既是不合理的规定，又是同临床工作需要差距甚大的情况。普通片剂与胶囊剂在临床使用上无论是作用、疗效并无多大区别。二是对部分药品实行门诊限制管理。此类药品多为常用药物，大多属于非处方药，相对药物毒副作用小，参保患者可以依自己的文化水平遵照说明书使用。如果是安全有效，在目录中则以“△”标注。三是对价格较高的品种、新上市品种，在临床适应证使用上进行了限制管理，明确了在规定的情形时才能使用，目的是为了防止追求高（价格偏高）、新（新上市品种）、贵（贵重兼滋补调节功能）的用药，此类药品大多增设了个人先行自付比例，以保证基本医疗需求的临床用药需要，保证基金运行的安全，但不限制有较高支付能力的一些参保人员的选择用药。
1.3 规范药品通用名称的使用 取消了2000年版目录中酸根、碱基的标注。酸根、碱基仅仅是不同企业生产工艺上的差别，但对药物的作用发挥并无多大的影响，如：马来酸氨氯地平、甲磺酸氨氯地平、苯甲酸氨氯地平等。由于实行计算机信息管理，要求必须是一对一信息的完全对称，否则就不可识别，这是人机不同的差异性所在。
1.4 扩大了药品目录适用范围 规定基本医疗保险执行目录的同时，工伤保险在基本医疗保险用药目录上增加了4个品种7个剂型。生育保险医疗费用支付虽然未明确实行医疗保险药品目录管理，但是随着管理工作的强化，生育保险必将作为一个病种，实行定额控制，按单病种标准结算模式管理，也需规范用药。通观各国医疗保险制度，对药品目录管理的认识和采取的办法是不同的。如：已实现全民保健的法国，所有上市的药品，医疗保险均可按不同比例予以支付，但其在药品新品种上市和价格控制上，则实行严格的准入机制，从源头上抓住，加上用药的支付比例不同，同样起到医疗保险目录控制的作用。
1.5 给予各统筹管理一定的权限 由于经济发展水平的差异，医疗保险制度的实施不可能采取“一刀切”的办法，就是同一个省份，地域的差异性也有很大的不同。国家七部、委、局出台的《基本医疗保险用药范围管理暂行办法》中规定，允许各省在15%的控制比例内增加或删减药品品种，并实行报备制度，对乙类药品各统筹单位可以制定不同的限制自付比例进行管理，以期达到收支平衡的目的。
2 医疗保险用药管理暴露出的主要问题
在医疗保险实施过程中，用药目录管理暴露出的几个主要问题如下。
2.1 依医疗保险目录范围用药，很难辨别其合理性 医疗保险药品目录放宽后虽然有利于减轻参保人员的个人负担、减少目录外用药的品种，使目前新上市的药品大部分都能由医疗保险基金支付，但目录内的药品包含了不同层次的用药水平，医疗机构只要按照目录用药，在目前缺少医疗服务管理具体标准规定的情形下，医疗保险管理部门就难以辨别用药的合理性界限，对定点医疗机构实施有效的管理，工作几乎处于完全被动的地步。医疗机构处于对利益的考虑，不得不选用价格偏高的新品种药品，在药品集中招标采购确标中，多选定价格上限的品种，以取得经济利益的最大化。临床科室医生用药时考虑的情况就更多，医疗服务中违反用药管理常规的问题屡见不鲜。
2.2 药品价格的差异大，带来控制费用支出的困难 就目前的药品定价政策来讲，受国产、合资和进口，原研与仿制，专利层次与非专利层次等因素的影响，价格上存在很大的差异。同一品种相同剂型、规格、含量，最高价格与最低价格相差数倍，甚至数十倍不等，如：奥沙利铂50mg冻干粉针，合资产（乐沙定）3200元，国产503元；拓朴替康4mg冻干粉针，进口（和美新）3180元，国产402元；紫杉醇30mg小剂量注射剂，进口（安素泰）1552元，进口（泰素）1555元，国产478元；干扰素1.6mg小剂量注射剂，进口（日达仙）824元，国产45元等。作为医疗服务提供方的医疗机构，必然以药品质量、疗效、可信度不同等理由诱导患者使用较高价格的品种。因此，临床用药上，大量的处方药品出现的不是药品的通用名、化学名，而是各类的商品名。商品名是某一药品特定的代用名称。商品名的使用，使用药限定在某一生产企业的品种上。在医疗服务管理制度上，虽对商品名使用并无限制，基本医疗保险用药管理政策对此也尚无针对性的措施予以控制，但医疗机构“请客”，医疗保险部门“买单”的问题，致使整体医疗费用上涨不可避免。福建省不是医药生产的大省，经济发展也仅为全国居中水平，但医药消费却是走在全国的“前茅”。福建省省本级基本医疗保险人次均住院医疗费2005年度已达1.24万元，较医疗保险启动时的2001年度人次均增加1300元，增幅10.5%；参保人群住院率5年时间里增长了近3个百分点；实际住院人数由2001年度的4654人到2005年度10325人增加了1倍多，而同期参保人员仅增长3.8万多人；实际发生医疗总费用由2001年度的5186.3万元到2005年度12841.9万元翻了一番多。
2.3 医保对用药管理监控还很不适应工作的需要 加强医疗服务中的用药管理，是一项长期艰巨而细致的基础工作。药品是治病不可缺少的“工具”，近年尽管基本医疗保险重审了医疗管理制度中的门诊处方管理规定、出院带药规定、非处方药品购药管理规定、处方外配管理规定等，强调合理治疗，安全有效用药，但违反常规的超量用药、超疗程的过度用药现象是屡禁不止。造成药品的过量使用、卫生资源浪费的同时，直接的结果是医疗费用的支出加大，参保患者的个人负担加重，医疗保险风险压力进一步增加。福建省省本级医疗保险实施5年时间里，医疗费用超过基本医疗保险支付封顶线以上达千人，而10万元以上的案例就有678件，医疗消费是否合理正常很值得关注。2003年福建省纠医办组织对1例医疗费用达74万多元的典型案例调查分析，发现医疗服务中替换服务项目，浪费用药、过度服务等问题极其严重。向有关医疗保险定点医疗机构通报了情况，但类似情况在各定点医疗机构中还是不同程度存在的，在部分科室如：口腔、理疗科检查治疗中，存在着服务项目违规置换问题；门诊用药通过内部“熟人”，处方明明为甲药品，发放的则是乙药品；将医疗保险药品置换成非医保药品，普通药品置换成贵重、价格高的药品。在制度不够健全、管理较为松懈的一些定点医疗机构中都有被发现受到查处的。医疗费用的定额管理，是总量控制的一个重要手段，但不是每个病例的具体支付标准，在管理中常遇到两种情况，一是一些重症患者，患有多种疾病的需要超出一个定额标准的，未能按实际需要给予用药治疗，埋怨医疗保险政策规定不合实际、标准低；二是大量普通病人，不需过多的治疗用药，则诱导就诊者多开药，开好的、价格高的药品以及不需要的搭车用药。就医患者情况是千差万别，不可能以一个标准千篇一律地对待，只能是在总的原则下结合实际灵活掌握运用，保证基本医疗需求，防止过度的消费和浪费。
3 加强医保用药管理的对策探讨
3.1 通过药品的集中招标采购、政府的定价，减少医疗保险药品费用支出 减少药品价格虚高问题，进而降低不合理的医疗保险药品费用支出。从当前看，政府的物价管理部门严格的定价控制和通过政府组织药品集中招标采购，不失为解决药品价格虚高问题关键的两个方面。而政府的定价是从源头上解决药品价格不合理的主要方面。我国的药品定价办法，以企业申报为主，缺少科学的定价依据，各地为了本地的经济发展，都难免存在有意定高价格的问题。必须建立一套完善而科学的药品定价管理体系办法，防止药品通过改变包装、规格和增加复方制剂中的某种药物含量更名等变相提高价格的现象出现。既要考虑生产企业的价格成本，更要注意到广大患者用药的承受力，保证用药的安全有效，真实地体现药品生产中所需的成本。药品集中招标采购，如不考虑不规范行为的人为因素在内，不失为在药品定价政策未完全到位，解决市场流通中存在的虚高问题，通过市场竞争，使药品价格下降，并趋于合理的有效方法。这样可使医疗机构用到价格合理的优质药品，一定程度上起到控制医疗费用支出的作用。但应充分认识药品集中招标采购，只有通过竞争，压缩流通环节中的虚高价格部分，不是控制药品价格的主要办法，在药品出厂定价，医疗机构的加价办法上，价格问题得到解决后，药品集中招标采购对医疗费用控制的作用将越来越有限。
3.2 探讨建立药品价格给付标准，实现总量控制，减少医保基金的支出 基本医疗保险提供的是最基本的、必要的医疗保障，医疗保险完全可以针对药品价格差异大的现状，对相同通用名和剂型的药品，制定一个医疗保险可以承受的合理的每一药品中间给付价格，对相同通用名、不同剂型、不同规格，按有关价格规定进行调整。作为医疗保险经办机构对定点医院提供的医疗服务的补偿标准。参保人员可以选择使用相同通用名和剂型的所有药品，对低于给付价格的药品，医疗保险管理部门按实全额支付，但对高于给付价格的药品，高出部分的费用，则应由选择使用的参保人负担，以实现医疗保险支出总量控制目标。在实施医疗保险药品价格给付标准中，应注意做好以下几项工作。
3.2.1 建立医疗保险药品价格给付调整机制 药品的零售价格是一动态过程，国家发展改革委和省物价管理部门经常根据药品原材料价格变动、企业生产能力、市场供需变化情况出台相关的药品最高零售价格政策。包括药品集中招标后，使药品价格趋于相对合理的价格下限。医疗保险药品价格给付标准必须根据零售价格的变动情况，及时收集信息适时调整，防止出现价格脱节的现象。
3.2.2 广泛听取各方意见 在给付价格确定前，要认真听取和吸收药物经济学、医学、药学专家的意见，取得医药、卫生、物价等部门共识与支持，制定工作规范、制度和标准，使每一药品给付价格的确定趋于相对的合理，促使部分药品生产厂商将药品价格控制在合理的水平上。
3.2.3 防止诱导消费 由于医疗信息的严重不对称性，个别医生在提供医疗服务过程中，极有可能在利益的驱使下诱导参保患者使用高价位的药品，加重参保患者的个人经济负担，产生负面的效应。
3.2.4 保证中低价格药品的供应 药品的集中招标采购，也是为了保证疗效确定。价格合理的药品在医疗机构中能得到广泛的使用，因此医疗机构在确标采购中，首先要保证中、低价格药品的充足供应，让参保患者有充分的选择余地。
3.2.5 加强信息管理 专门有人负责药品价格信息的收集、整理、录入管理，做好医疗保险药品给付价格信息的维护工作，为加强医疗保险用药管理提供信息技术支持。
3.3 加强医保用药的监控管理，完善管理办法，提高医保管理水平 加强医疗保险的用药管理，首先要有一个完善的管理政策体系，才能实现有效的管理。而管理政策的出台，主要依靠行政管理部门。医疗保险的管理多是重申有关行政管理部门的规定，督促在服务管理中的落实，如：用药管理暂行办法，日清单消费制度等，而非医疗保险创设管理。没有医疗机构的认同及广大医务人员的支持，管理工作将是事倍功半的效果。其次要发挥计算机信息管理系统作用，为医疗保险管理监督、分析和政策调整提供准确的信息支持。这就要求建立一个能供所有定点医疗机构、定点零售药店统一使用的药品目录编码系统，将每个医疗保险药品的详细信息内容，包括通用名、商品名、剂型、规格、最高零售价格、生产、经销企业、原研及专利保护、是否招标品种等，均在统一编码的登记中，随时了解各种药品的使用情况，确保医疗保险定点医疗机构和定点零售药店按照用药规范执行。目前福建省正着手建立健全药品信息系统，但由于种种客观原因，不可能在一时将其完善，也不可能在短期内将市场所用药品品种收集齐全，何况已上市的品种和新上市的品种进入各地市场不可能及时，有个市场脱节的问题。因此要建立面向生产企业、经营企业、定点医疗机构和定点零售药品的开放申报平台，由劳动保障部门牵头，卫生、药监、物价、纠医等部门共同参与维护管理。
（1.福建省劳动和社会保障厅医保处，福建福州 350001；
2.福建省建新医院，福建福州 350003）