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摘要： 本文论述了医院信息系统和医保计算机系统建立的必要性，衔接的准备事项、要求及功能查询、三特项目的监督审核以及解决的方法。
关键词： 医院信息系统；医保计算机网络系统；衔接方法
随着医疗保险制度改革的深入，医保的覆盖面越来越广，医疗管理部门管理制度越来越深入，对医保数据统计分析的要求越来越高，医疗保险实行计算机网络管理势在必行。为了规范管理，需要与医院的信息系统相连接，由于医院的信息系统和医保的网络系统的要求不尽相同，连接中出现一些亟需解决的问题，因此需要对相关问题进行一些讨论，并提出解决问题的办法。
1 实行医疗保险计算机系统管理势在必行
医疗保险管理涉及的数据量极大、实时性要求很高，运用计算机网络技术，将社会医疗保险经办机构与定点医疗机构、参保单位和参保人员有机地联系在一起，建立统一的医保计算机信息管理系统使医疗保险管理标准化、规范化、社会化，运用计算机信息管理系统对医疗行为及医疗费用支出建立全面的、快捷的监管和控制机制，将降低医保管理及定点医疗机构工作人员的劳动强度，简化工作环节，提高管理质量和服务效率，有效地控制和纠正医疗费用的不合理增长和不正当的医疗行为。随着社会医疗保险的全面覆盖，医疗保险正在对医疗服务质量产生深远而广泛的影响。因此没有计算机管理系统，基本医疗保险制度就不可能按时、顺利实施。计算机系统在医疗保险管理中发挥了重要作用。
但原有的计算机系统已经不能适应新阶段医疗保险管理的需求，存在的问题有：（1）不能及时、精确、可靠地收集、传递、存储、加工和处理、监督医疗保险管理工作中每一过程、每一环节及具体操作运行中的信息，从而无法对医疗保险管理工作进行有效地监测、检查、分析评价和控制。（2）原有的计算机系统核减个人医疗费用，计算个人支付、统筹支付、公务员补助、大额补充保险、生育保险、工伤保险。不但工作量非常大，而且往往由于操作主观判断和计算的失误，不能精确地审核支付每一笔医疗费用及有效地控制医疗费用。（3）原有管理模式难以保证医疗保险制度关于促进公平的原则，在进行资格审查、保险费使用和保险金筹集等政策和法规的应用上很难保证统一性和一致性。（4）不能科学地根据过去的数据及现在的经营运行情况，运用各种数据统计方法及数学模型，预测将来一定时期内医疗保险被保人健康及保险金筹集和支付情况，更无法准确及时地向上级提供有关医疗保险规划、决策方案及具体问题的解决办法，建立一套科学的包括预警、评估的评价体系，医疗费用的审核、查阅、存档、统计报表的编制汇总等工作也是非常繁杂的，很难适应管理的需求。因此实行医疗保险的计算机管理势在必行。
2 医院信息系统和医保计算机系统衔接的相关问题
医疗保险的实施，是一项复杂的社会系统工程，涉及到参保单位、医疗保险经办机构、医疗机构、参保患者的投保、就医、补偿等多个环节，需要医保计算机系统和医院信息系统衔接，要求医院使用的医疗保险的管理软件应与医保管理部门的计算机系统相匹配，并留有与之相连接的接口，以满足医保管理部门的要求，实现实时传送数据。而其中的矛盾为医院所使用的管理软件的开发先于医保部门，并且医院计算机管理系统为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政信息的收集、存储、提取及数据交换，满足了所有授权用户的功能需求，而医疗保险系统是独立于医院信息系统的一种管理系统，导致接口难以达到上述要求，因此“医疗保险系统接口”便起着医院与医保信息连接的桥梁作用，但双方衔接需要的条件和注意的问题如下。
2.1 医疗保险联网设备的购置及费用 （1）医保接口软件程序；（2）影像传输软件；（3）路由器；（4）DVD刻录机；（5）读卡器；（6）客显；（7）医保应用软件；（8）医院联网费用；（9）前置机服务器；（10）医保系统需要和医院的医院信息系统（HIS）连接接口程序费用；（11）需购买计算机、读卡机、打印机、防病毒软件、后备电源等。
2.2 医疗服务收费项目的衔接准备 新乡市基本医疗保险偿付范围包含河南省基本医疗保险药品目录、河南省基本医疗保险诊疗项目目录、新乡市基本医疗保险服务设施目录的支付范围。根据新乡市基本医疗保险的规定：医保病人在医保定点医院就医使用三大目录内的项目可根据使用的项目内容，按照比例由个人、基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险分别支付，医保病人使用三大目录以外的药品、诊疗项目和服务设施由病人完全自付。为了双方程序对接，需将医院HIS中的西药、中药、检查、检验、治疗、护理等价目表目录与医保目录中收费项目进行对照，建立联系。为便于医保结算和审核监控，有必要对医院各种收费项目按医保局制定的项目字典进行配对，项目字典根据国家劳动和社会保障部等五部委有关标准制定。字典中每个项目都标记了项目类别、费用限价、控制比例、使用权限等医保属性，与医院数据库中相同名称的药品和诊疗项目进行配对，就能及时准确地结算医疗费用，监控所有费用支出。
3 医院信息系统和医保计算机系统衔接的问题解决办法
3.1 医疗保险计算机接口功能的开发与完善 医保病人的基本信息登记是病人是否享受基本医疗保险统筹基金，享受多少的依据。医保病人的基本信息包括病人的姓名、年龄、是否在职、社会保障号、住院号及病人历次住院的历史记录、医保病人每次入院分别在HIS中和外挂接口做登记，而且登记的信息要保持一致（包括报销方式为正常报销或个人垫付，并且注意审核生育保险、工伤保险和非自然疾病及不符合入院条件的）。将患者的费用信息生成、病人住院号、文件导入到外挂接口程序中给病人进行结算，医保局根据费用信息和维护的3大目录分解出病人的自费金额、自付金额和统筹基金、大额补充保险、公务员补助等各应支付的金额。需要注意的是医院需每天将病人的基本信息、疾病名称、费用信息上传给新乡市医保局信息管理中心，医院与新乡市医保信息管理中心保持数据实时传输，及时上传医保病人的基本信息和费用信息，医疗保险部门需要根据上传参保人员在定点医疗机构就诊过程中产生的大量的医疗信息，根据信息进行审核管理、分析处理，根据医疗保险及医疗服务协议，医院应严格按照基本医疗保险信息管理系统的要求，真实、准确、完整、规范地向医保局上传医保药品目录、诊疗项目、服务设施项目、参保患者的就诊信息、收费标准等数据，上传的参保患者医疗服务信息(如医保用药及诊疗项目和服务项目等)必须与病历或医嘱的内容一致。定点医疗机构的相关医疗信息要及时准确地上传。
3.2 建立相关的查询系统 医保局相关人员对上传的各类数据计算机通过相应的程序综合汇总分析；医保局对各定点医院实时上传的基础信息可按照人员、就诊类别以及项目等进行查询，动态掌握各医院医保病人的就诊信息及费用情况，在监管系统的主菜单上设立“信息查询”一栏，按门诊查询、在院情况、出院情况等子菜单查询，并在相应的窗口中设立时间、医院、个人医保编号、三特项目（包括三特既往记录）等不同条件的查询方式随时查看、审核各类信息和费用明细。设立医院指标监控菜单，对定点医疗机构建立医保费用的总量控制、单病种费用控制、药品比例等，医保中心负责对上传的各类相关信息通过监管系统进行初步汇总分析，对异常数据认真复核，并派专人定期到各医院及相关部门进行查实核对，利用计算机网络加强对医疗费用和医疗行为的监管，执行相关的医保政策，同时也要强调可操作性，并能引导管理者有重点、有目的地发现问题，同时通过人性化管理，在出现监管指标超标时，每月随时向定点医院按超标的多少发出不同等级的警示，当出现不规范医疗行为和不正常的医疗消费苗头时，提醒参保人员及医务人员，真正发挥预警作用，防患于未然，随着社会医疗保险制度的不断深入，医疗保险监督管理将向更科学、更合理、更具操作性的方向发展。医疗保险计算机管理系统体现了现代信息技术与医疗保险管理的完美结合，让人们真正领会到医疗保险管理实时性强、数据访问频繁等特点。依据国家及各地区的医疗保险政策，满足社会统筹与个人账户相结合的实际要求，并充分利用局域网、广域网、大型分布式数据库以及先进的数据存储和读写技术，系统通过有效的处方管理和审核办法，利用科学的计算机管理办法，减少医疗保险管理中的漏洞。强化对日常收集到的数据的综合统计和分析功能，使医疗保险管理从单纯的业务管理提升到决策管理的高度，才能从根本上提高医疗保险管理的实效性。
3.3 三特项目的审批与维护 为了加强对医保病人费用的控制，变事后审核为事前监督、事中控制。新乡市医保局设立了特殊贵重药品（含辅助药品、适应证限制使用药品）、高新仪器检查、特殊治疗为三特审批项目，对参保病人在医院的诊疗活动进行适时监控，并重点监控三特项目，必要时可以通过影像传输相关病历检验结果，对一些人工器官及体内置放材料的安装设置最高限价，实行书面和网上传输“双审批制度”，加强重大项目审核力度。
3.4 单病种的管理 单病种为国家相关部门积极推行的一种较先进的付费方式，现阶段分为最高限价管理和单病种定价两种，需根据国家相关部门政策、单病种的遴选条件，签订医疗服务协议，对诊疗过程实行网上适时监控和规范化路径管理，并建立一套监控制度和合理的计算方法。
4 医院信息系统和医保计算机系统衔接的前景
随着我国各项事业改革的深入发展，市场经济逐步发展成熟，医保制度的改革对医院建设信息系统提出了很高的要求。医院必须要建立比较完整的信息系统，配置相应的大型服务器、数据库和相应的网络通讯设备，开发医院信息系统，建设医院管理信息系统，强化医院管理，迎接医保改革的挑战。通过医院和医保管理部门加强合作，促进医院管理改革，医院通过减员增效、降低医疗成本来适应医保体制改革，而不是降低医疗服务来降低医疗成本，共同创造医院体制改革的良好政策环境，为参保患者提供良好的医疗服务。医保需要结合医疗市场发展的整体规划，细化政策，形成公平的市场竞争，从而促进医保管理部门、定点医院、药店、参保患者的人性化管理和谐发展。
（新乡市中心医院，河南新乡 453000）