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Enterprise attribute of public non-profit hospital
Wensheng Xu,Xiaohui Miao
Abstract In this article,the enterprise attribute of public non-profit hospital was elaborated in light of its production and management nature.Also in order to meet the need of hospital management and staff inspiration and to cope with external pressure,the necessity of public non-profit hospital to seek its enterprise attribute was discussed.After discussing the property right of public non-profit hospital and the distribution way of profits,the value orientation of the hospital enterprise attribute is proposed:(1)The state-owned capital should be clarified to publicize the capital attribute and to justify the production and management nature of public non-profit hospital.(2)A distinct management pattern of public hospital based on enterprise operation model should be established by harmonizing the public-welfare attribute and the enterprise attribute of public hospital.
Key words non-profit hospital；enterprise attribute；value orientation
摘要： 本文从医院的生产性质和经营性质两方面阐述了公立非营利性医院具有企业性质的必然性，还从医院管理需要、员工激励必需和外部环境压力要求等角度说明了公立非营利医院企业性质的必要性。通过讨论公立医院产权归属和利润分配方式，提出了医院企业性质价值取向：（1）通过张扬医院企业资本的本性以明晰国有资本，明确公立医院非营利医院的生产性和经营性；（2）通过调和公立医院的公益性质和企业性质，建立以事业单位下企业运作模式为核心的医院管理模式。
关键词： 非营利性医院；企业性；价值取向
1997年，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中明确指出：我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。非营利性医院是政府实行福利政策的载体，是不以营利为目的，执行国家规定的医疗价格，承担社会公益性事业的医疗机构。但是我国卫生工作面广、量大，且又处于社会主义初级阶段，国家和政府不可能包揽一切，此外，由于国家在医院属性、营利性和非营利性医院的界定和运作等诸多问题上的认识尚不统一，有关法律法规尚不健全，旧的体制和新的医院运行模式还不协调，使目前的非营利性医院发展和管理产生了许多问题。如何面对诸多困难，使非营利性医院不仅能快速健康地发展，又能为广大人民群众提供合理、及时、有效的医疗服务，医院的全方位改革是必然。
1 医院企业性质的必然性
1.1 医院具有生产性质 医院不是纯粹的消费性服务，而是具有生产性服务的特征，它通过医疗、预防和康复服务，使病人恢复健康。医院医务人员这种物化劳动也是属于生产力范畴。医院产出的是一种“特殊的商品”，即为病人提供医疗服务［1］。作为社会主义市场经济的产物——医疗市场，既有一般市场的共性，又有其本身的特殊性：医院既要依靠本身的经营管理来求得医院的生存和发展，又要以等价或低于成本价格的交换原则，根据可消耗的劳动资料和物化劳动得到相应补偿，成为国家定额补助下靠自身经营的医疗服务机构。同时医院是具有经济性质的经营单位，它的医疗活动受到市场经济下商品价值规律的制约。医院所提供的“特殊产品”同样具备成本、价格、质量、竞争等市场要素。
1.2 医院具有经营性质 “非营利”并不表示“非盈利”，实践证明完全靠国家拨款支持医院发展和维持医院运作是不现实的。随着社会主义市场经济体制的不断完善，医疗保险制度的改革，政府投入逐渐减少，医院必须引入经营管理的理念。面对竞争激烈的医疗市场，如何加强医院管理，提高工作效率，降低成本，为人民群众提供及时、有效、能承担得起的医疗服务将是医院管理者共同面对的现实，也是医院未来发展的方向。
2 医院企业性质的必要性
2.1 医院管理的需要 随着人们对卫生医疗服务需求的不断提高，有限的公共财产与规模庞大的社会需求之间的矛盾越来越突出，政府至少在短时期没有可能继续支持如此巨大的医疗费用，而一个发展中国家的国民医疗费用承受能力、医疗保险的现状决定了仅仅依赖医院的医疗收入要达到医院发展和建设符合国民不断增长的要求的现代化医院十分困难。此外，面对迅速发展、滚滚而来的多元化或民办医院林立的竞争局面，公立医院处于十分难堪和无奈的境地。严峻的医疗市场竞争环境，导致国有医院的管理体制与医院产权属性的矛盾日益突出。现有国有公立医院虽然均为国家所有,但计划经济时代单由国家拨款支持医院发展和维持医院运作的状况不再存在，到20世纪末，国家拨款在国有公立医院收入的比例已下降到4%～8％［2］。而国家对于国有医院的产权归属和管理授权一直没有明确，在管理上也往往不以产权归属和资产管理为核心，多以行政隶属、甚至政府职能部门代为管理。目前作为独立法人资格的国有公立医院，既不受其资产所有者的管理和监督，也不需为资产的增值保值或亏损负债对资产所有者负责；既不能从资产所有者那里得到充足的追加投资以满足医院发展，也不允许进行改制、融资、投资等资产运作。如此管理机制，对医院的发展、资产运作都十分不利。
企业资本的意志决定了它自进入市场之日起，一切都得“自主经营”，不能靠市场以外“派送”而生存。而事业单位的行为都是一种“他律”行为。过去，公立医院一直被定位于“事业单位”，事业单位的资产不可能变为可以由医疗机构在市场上自主流动的企业资本，公立医疗机构就只能是自组织的反面——他组织［3］。换言之，国家公共财政的意志就是公立医疗机构国有资产的意志，这个意志注定了公立医疗机构必须服从确保社会公众利益（社会福利）永远被置于首位的原则，按他组织形态演化。从这个角度来看，我们就非常容易理解，作为非企业性质的医院无论亏损程度如何都不会破产。我们也很容易理解，为什么大多数公立医院运作成本高，浪费严重，实际利润率低下。据有关资料报道，没有一家公立医院在免税的优惠条件下其实际利润率超过10％。同样非营利性医院的盈利再投资的决策也往往因法律法规不明确，使管理体制很难理顺，阻碍了国有医院的发展和正常运作。
随着我国经济体制改革的不断深化，许多事业单位成功转制，公立医疗机构的国有财产所有权的演变也应该可以实现,即公立医疗机构可以成为自负盈亏的具备企业性质的实体。企业国有资本，由于渊源、本质上与提供公共品、半公共品的公共财政有联系，获取利润的最终归属，还是为社会发展公共福利服务，所以，企业国有资本的意志，在市场运作定位选择方面往往因国家利益或社会利益至上而求稳，往往以对国计民生有重要影响的行业、非激烈竞争行业为主，且有国家垄断倾向［4］。粮价可以开放，同样具有公益性质的自来水公司、电站和交通运输可以企业化，那么为什么医院就不能具备企业性质呢？因此将公益性和企业性调和起来，对医院搞供给双轨制——既有事业单位待遇，又可作为企业去参与市场营运获利，即“事业单位”下的“企业运作模式”，未尝不是推进医院改革的一个方法。
2.2 医院员工激励的需要 评价分配方式的优劣在于人力资源是否得到充分的生产性利用，医院与任何体制下的企业一样无法回避激励问题。医院人力资源，尤其是医、技、护资源有不同于其他行业的特殊性，他们所从事的工作具有高知识含量、高风险性，工作时间也无法用劳动法来框定（医务人员的在院工作时间一般都超过8小时，也很少有完整的节假日）。因此，提高高技术、高风险劳动的人力成本，采取经济激励手段，是保证医务人员工作积极性，提高其工作责任心和工作效率的重要手段。虽然，医务人员的职业要求决定了他们不会因为低收入、低待遇而消极怠工、不负责任，但是，面对经济体制改革的滚滚浪潮，医务人员不可能“无动于衷”，在人力资源生产性价值不能得到体现时，他们可以“选择”要么减少劳动的供给，要么利用事实上的控制权和监督不足通过攫取公共资源非法地获得个人所得。员工激励机制不健全，恰恰就是导致管理干部腐败，医生索要红包和回扣，服务态度恶劣等社会现象屡禁不止，并造成医疗费用不断增加的主要原因之一。
2.3 外部环境压力的需要 多种经营形式医院如雨后春笋般地出现，它们讲究现代管理方式，强调节约成本，提高效率，采取灵活的员工激励和运作机制。种种先进的运作模式，使其在激烈的医疗市场竞争中异军突起，大有逐鹿中原之意。再者，我国加入WTO后，境外医疗机构早已对我国的医疗市场虎视眈眈。如果公立国有医院的运作还带着计划经济的痕迹，不能尽快地融入市场经济体系，势必将严重影响医院的竞争力和发展后劲。
3 公立医院企业性质的价值取向
3.1 张扬公立医院企业资本的本性，清晰国有资本的限定性 在产权归属清晰的基础上，应明确医院的生产性和经营性，与此同时，还必须在社会主义市场经济中规范医疗市场和医院医疗行为［5］。国有公立医院的原始投资来自国家投资，其产权资产属性，包括资产的增值和累积理所当然均归国家所有。但时代和国情均要求有更多的资产投入医疗卫生事业，使我们的医院向多元投资、不断积累的方向发展。允许医院产权属性多元化，在国有资产保值的前提下对国有公立医院采取多渠道融资、投资，是建立符合时代要求的现代化医院和繁荣医疗市场的必然趋势。由于医院与其他产业不同，具有特殊的社会公益性，要求对各产权属性医院的资产投入和退出有严格的准入和退出机制，不能像一般企业投资那样有较大的随意性、自由度和市场调控性。医院的资产投入，要有相当的稳定性和一定的时段要求，其增值和累积应首先满足和保证医院的发展与再投资。
3.2 建立以事业单位下企业运作模式为核心的医院管理模式 出资人制度和企业化运作是现代企业管理的基本模式，也是当前医院管理，尤其是公立医院改革的重要内容。医院在强调其公益性、保证医疗服务的同时，应当强调由投资者行使资产管理的职责，以资产增值保值为目标的企业化管理。公立医院应尽快理顺资产管理体系，其资产隶属关系应尽快从政府职能部门或其他非经营性法人单位中剥离出来，由国有资产管理部门授权或组建相关法人进行资产管理，国家通过该法人对医院投资、拨款，并行使重大事项决策和监督权利，该法人以资产纽带对国有公立医院进行以保值增值为目标的资产管理。目前，我国公立医院的医务人员仍然被称为“国家干部”，今后应该淡化这一概念，医院管理者就是经营者，医务人员就是提供医疗服务的劳动者，只有这样才能从根本上改变事企不分、管理不善的局面。
3.3 国有公立非营利性医院的利润分配 针对我国目前医院的国家拨款不足和基本医疗服务收费水平偏低的现状，对非营利性医院的分类管理和利润分配原则应该与企业有所不同。其经营盈利部分，只能用于医院的发展和再投资，不能作为投资人经济回报。即使最后医院停办，除原始投资外，非营利医院的增值部分只能用于公益事业再投资。另外，在我国目前状况下，为弥补非营利性医院发展资金的不足，应鼓励和允许非营利性医院在完成基本医疗服务的基础上，开展在国家指导下的按成本（包括劳务成本）收费或按市场需求收费的特需和分层次医疗服务。并应如同目前允许医院兴办产业补偿医院发展那样，应鼓励非营利医院投资兴办营利性医院或其他产业，其营利和经济回报不允许进行分配，只能用作非营利性医院的补偿和发展，而国家给予免税优惠。
3.4 政府职能部门的监督和指导作用 由于医院是一个关系到国民健康的公益性机构，政府对其规划、质量控制、收费价格控制等都有督促和指导责任。卫生行政部门要转变职能，政事分开，打破医疗机构的行政隶属关系和所有制界限，用法律、行政等手段加强卫生资源配置、国有资产和医院医疗行为的宏观管理，为医院提供政策指导。只有如此，国有公立医院才能走上健康发展的快车道，为人民群众提供有效、良好的基本医疗服务。
我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，这是我国社会主义初级阶段和我国目前社会制度所界定的。然而，正如经济学家胡鞍钢所说，我国是在用世界上大约3％的公共卫生资源，去解决世界上22％人口，即12.5亿人口的医疗卫生保健问题，这是世界上从来没有过的难题，这并不亚于我国拥有世界上7％的耕地去解决世界22％人口的吃饭问题。如何解决我国目前“看病难、看病贵”的难题，不仅需要大量的理论研究，更需要大胆实践和探索。目前公立医院体制改革的思路还不明晰，漫长的医疗改革之路，似乎并没有达到最好的效果。我国医疗体制改革应该明确划分为城镇医疗体制改革、农村医疗体制改革和公共卫生体制改革三部分，国家应该在农村卫生和公共卫生中给予更大的投入和关注。有关部门还必须对存在许多黑洞的药品、耗材等流通领域给予更多的法律约束，这些才是医疗费用虚高的根本原因。医院不应该是“看病难、看病贵”的罪魁祸首，否认以往医疗体制改革的成就，是缺乏事实依据的，把医院作为“打击对象”既不利于协调医患关系，也不利于医疗卫生事业的发展。
参考文献
1 陈志兴,孟垂祥,周曾同.医院领导.上海：上海科学技术出版社，2002：32-37.
2 卫生部统计信息中心.2004年中国卫生事业发展情况统计公报.
3 周其仁.公有制企业的性质.经济研究,2000;11:3-12.
4 望运福.医院发展需要引入现代企业管理模式.中国医药研究，2004;4:71-72.
5 高解春.我国医院产权属性与分类管理现状和对策.中国卫生产业，2004;3:70-73.
第二军医大学长征医院，上海 200003