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摘要： 对医务人员在医疗保险中出现的医疗行为不规范造成的医院经济损失、信誉下降，病人有意见与问题，结合“医改”后病人对“医改”的认识程度和对医务人员的种种看法，探讨在医疗保险制度实施过程中，解决这些问题的对策。
关键词： 医疗改革；医疗保险；问题；对策
《国务院关于建立城镇职工基本医疗制度决定》的实施，把医疗保险制度改革推向全国，在这种形势下，很多大型综合医院率先进行试点，借鉴起步较早的一些医院的经验，主动创新，较稳妥地开展了各项工作。虽然新的医疗保险制度的实行对原来的劳保公费制度是一种进步，但也面临严重挑战。特别在医院如何转变医务人员原有医疗观念模式，严格医务人员的医疗行为和自我约束管理，以及针对病人种种新问题的解决，是医院面临的一个新课题。
1 医疗保险实施过程中，医务人员存在的种种问题
1.1 对“医改”政策理解不够，观念淡漠 “医改”是政策性很强的东西，需要医务人员能够认真学习，全面领悟，但在实施过程中，由于对原有医疗制度的观念，导致不能较好地适应新的制度。一些医务人员不能清楚地区分新的医疗保险制度与原有公费医疗制度的区别，所以有学者认为两者只是换个名称；仍然不能清楚地认识到医疗保险机构对医院的制约作用，仍以原有的医疗方式来处理病人，在用药、检查、化验方面，我行我素，难免会造成医院的经济损失及信誉降低。不能正确认识个人账户与统筹基金的适用范围，不问病情乱开药，导致个人账户基金流失。认为定点药房与医院脱钩，影响医院收入，含糊定点药店定义，不主动贯彻这方面的具体政策。
1.2 “医改”过程中，一些违规行为屡见不鲜
1.2.1 扩大医保基金使用范围 由于医务人员责任心不强，所以一些病人用一张卡为病人购药，所谓“金卡”，导致个人账户基金的流失。还有把一些自费药品、自费项目，违规记入医疗保险基金的支付账目。
1.2.2 不合理用药，违规用药 不顾病人的病情，在一张处方上开多种药，不合理搭配。对非慢性疾病的病人，开出超过正常用量的药物剂量，不能正确使用基本药品目录中的药物，为了个人利益，故意开自费药，加重病人负担，也有人利用工作之便为熟人开与疾病无关的人情方。
1.2.3 其他一些违规现象 医务人员在医疗过程中，对病人提出的关于“医保”问题不正确回答，主动回避，不认真参与学习医院有关“医改”的各种宣传活动，有的大夫在为病人开处方时，主动让病人到医院外购某些药品，造成医院经济损失。
1.2.4 乱开检查单、化验单 为了增加医院或医疗科室的收入，诱导甚至强迫参保人做不必要的检查。另外有一种情况，常规检查即可就没必要进行大型检查。
1.3 权责不清 不能清楚理解医方、病人、医保机构三者之间权力关系，以致出现一些违规行为。
与原来的医疗模式相比，医疗保险机构的参与对医院有一定限制作用，所以为了自身利益，出现了造假处方、假病历、假检查、假报告单等行为。向医疗保险机构虚报、重报、高报参保人的医疗费用记账金额，加剧双方之间的不信任，不利于“医改”顺利进行。
2 在“医改”过程中，病人中存在的一些问题
2.1 由公费医疗转变为新的医保制度，引出的问题 新的医保制度比原有公费医疗制度相比是进步了，这是针对国家来说负担减轻了，针对个人来说，公费医疗的优越性远比“医保”要好，所以有人不主动顺应医保制度开展，还以原有的观念到医院就诊，由于不满意新做法与医方发生纠纷。一些病人因对单位扣除工资划入医保基金不满意，报怨单位，他们不愿接受新的制度，导致“医保”不能顺利实施。
2.2 对新制度下的一些具体就医程序，存在看法 首先，一些病人到医保门诊就诊时，需先拿到医保处方，而且有许多常用药在医保处方上不能开到，需到其他地方自费购得，而且还要刷卡、记账等，繁杂的就诊程序，不免会使一些人产生埋怨心理。
其次，在就医过程中，由于医保机构的收入，医疗行为不只限于医患双方，还必须考虑到医保机构。三方如果不能协调好，医疗纠纷就会多了起来，这些病人既要考虑院方又要考虑到医保方，因为一些事情会奔波于两者之间，所以经常会产生一些情绪。
3 解决以上各种问题的对策
3.1 加强宣传教育力度，使人们对“医改”正确深入地认识 针对医务人员中存在的各种问题，医院可以利用各种宣传方式和方法；开展经常性的政策、法制教育，以增强全体医务人员的政策意识和法制意识。有条件、有目的地组织医务人员参与各种学习培训，使其全面系统地掌握关于基本医疗保险的政策和规定，才能在医疗工作中正确地向病人解释关于医保的各种问题，才能主动配合医疗保险部门，共同搞好监督、检查工作。自觉地处理好、协调好医患关系、医疗保险三者之间的关系。以促进基本医疗保险制度顺利实施。
3.2 树立以病人为中心的服务宗旨，提高医疗行为规范意识 新的医保模式的确定，促使我们必须转变传统的病人概念，充分认识到病人不单是一个疾病载体，同时也是“自然人”、“社会人”。以病人的需要为中心，实现病人收益最大化，就是使病人以最小的经济付出，能够得到最理想健康的回报。增加病人对医务人员的信任，以避免一些不必要的医疗纠纷。
只要医务人员树立“以病人为中心”的服务宗旨，再加上医院的正确引导和教育，就会在实际的医疗活动中，时刻考虑病人的利益，注意职业道德。主动适应“医改”政策，规范自己的医疗行为，逐渐减少或避免一些违规行为发生。
3.3 加强医疗保险机构监督制约机制 医疗保险机构要以保护医疗保险和广大参保人员的整体利益为宗旨，对定点医院、药店加大监督检查力度，以较少的人力财力投入，获得最大的管理收益，对违反规定的定点医疗机构视情节轻重分别给予限期改正、通报批评和取消定点资格处罚。对此，定点医院要充分认识到是促进医院加强医疗行为的规范化管理的重要途径之一，是接受社会监督的最有效形式，医院要将监督检查中发现的问题作为制定医疗质量管理和目标责任制的参考依据，促进医务人员增加节约意识、政策意识和规范意识。
3.4 把“医改”宣传教育普及到全社会 国家、政府通过媒体，向全社会宣传新的医疗保险制度。增强全民医疗保险意识，使其主动配合政府各项工作。认清加快医疗保险制度改革是大势所趋，势在必行。
吕梁市卫生学校，山西吕梁 033000