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摘要： 护理记录是反映护理活动的真实内容，也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。针对护理记录中存在的问题，认真分析，切实规范了护理书写，保证了护理记录的质量，使护理活动有章可循。
关键词： 护理记录；存在的问题；对策
护理记录能够反映护理活动的真实内容，也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。根据《条例》有关规定：患者有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单……护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病例资料，这充分体现了患者、家属享有知情权，但同时医护人员的压力也上升了，我院从2004年2月开始书写护理记录，护理部组织进行全员培训，请专家为大家讲课，切实规范了护理书写，使护理活动有章可循，确保医患双方的合法权益，并减少了医疗纠纷。经过2年多的努力，护理记录的书写虽说有了很大进步，但仍存在不少的问题，现分析如下。
1 护理记录中存在的问题
1.1 医护记录一致性差
1.1.1 医护记录的不一致 主要是医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生，主要表现在同一时间病程记录不相符。例如1例结肠癌患者手术后在同一时间内护士记录病人已排气，而医生记录未排气，就此问题在医疗纠纷中使我们处于非常不利的局面。
1.1.2 体温单与护理记录的不一致 如体温单上T 36.8 ℃，P 76次/min，而护理记录单记录T 36.5 ℃，P 80次/min，又如体温单上入院时间为9∶30，而护理记录单上记录为9∶00，诸如出现这样的问题，这样必然对我们的护理记录的真实性产生怀疑，从而产生医疗纠纷。
1.2 护理记录不能体现护理行为
1.2.1 护理记录内容没有突出护理专业特点 多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，不能反映护理的特点，因此记录中有价值的内容不多，主诉治疗多而实施的护理活动少，尤其很少提及病人患病、手术治疗中的恐惧焦虑的心理变化，而针对病人的心理需要，实施有计划、不断完善的护理措施，护士的整体价值才能体现出来。
1.2.2 护理记录书写简单 认为护理记录是一种形式而机械地去完成，没有突出科室特点，更没有因人而异，千篇一律。没有体现出护理的连续性，特别是上一个班次对病人实施的治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录病人的反应过程和变化结果，及进一步采取的护理措施，有时需要连续几个班次记录［1］。例如：病人16∶30高热给予物理降温，小夜班甚至大夜班的护士都应连续检测体温并准确记录所给予的护理措施，而不能简单地记录体温数值。
1.3 护士个体素质的差异 （1）个别护士专业理论知识较差，对病人病情不能全面了解，记录不真实、不全面。（2）个别护士责任心不强，过多地依赖陪护，没有去亲自观察。（3）个别护士文学水平较差，语言组织及表达能力欠缺，导致护理记录不完善，用词不当，错别字较多，不能准确使用医学用语。
2 对策（1）加强医护交流，避免记录不符，护士在发现医生的记录与自己不符时，应找医生予以核实，避免医护记录相冲突。（2）组织学习有关法律条文，提高护士对护理记录重要性的认识，重视护理记录的真实性，以免在法庭上及纠纷中举证出现不利的尴尬。（3）加强业务知识的学习，不断提高专科技术水平，密切观察、勤于思考、详细记录。根据专科疾病特点规范护理记录的书写，患者不同，护理重点、观察重点不同，要重点记录，避免千篇一律，体现因人施护、因需施护。（4）重视护理人员缺编的情况，现在护理工作不仅压力增大，而护理工作的劳动强度也很大，护士整天忙于治疗，没有时间深入病房与病人沟通交流，大量护理工作基本上由家属或护工来完成，所以要大力提倡将护士还给病人，把护士从繁琐的杂务中解放出来，让护士回到病人身边，给病人实实在在的服务，通过改变工作方式，弹性排班及解决缺编，从人员上保证护理记录质量。（5）全面提高护理人员的综合素质，护理人员的素质高低是决定护理记录质量的基础，因此，应鼓励护理人员要不断学习，提高理论水平，同时在院内开展新业务、新技术、专题讲座，从而达到提高护士综合素质的目的。
参考文献
1 苏晓丽，赵丽，王彩琴.规范医护耦合性行为减少医疗纠纷.实用护理杂志，2002；18（1）：71-72.
（清华大学第一附属医院普外科，北京 100016）