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摘要： 医院预算管理是对医院未来整体经营规划的总体安排，是财务管理的重要手段，能帮助医院管理者进行计划、控制、协调和业绩评价。积极推行预算管理对医院建立现代管理制度，提高管理水平有着十分重要的现实意义。本文论述了预算管理的概念、功能、编制程序、实施，为医院预算管理科学化、规范化、合理化提供了参考。
关键词： 医院；预算管理；改革
随着我国经济体制改革在卫生部门的深入，医院在经营过程中的不确定因素增多，高新技术加快发展，客观条件要求国有大中型医院执行预算管理；医院进行预算管理是贯彻《中华人民共和国会计法》，强化医院内部控制的要求，是适应财政部部门预算改革的要求［1］；《医院财务制度》第五条规定医院财务管理的主要任务之一，即“合理编制预算，统筹安排各项资金”。可见通过预算管理，调控医院的各项医疗资源，适应社会发展的需求，提升医院的知名度，是医院管理在新形势下的必然选择。
1 医院预算管理的概念及现状医院预算是指医院根据事业发展计划和任务编制的年度财务收支计划，是对计划年度内医院财务收支规模、结构和资金渠道所做的预测，是计划年度内医院各项事业发展计划和工作任务在财务收支上的具体反映。医院预算由收入预算和支出预算组成。收入预算包括财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入。支出预算包括医疗支出、药品支出、财政专项支出和其他支出。医院预算管理的对象涉及人、财、物各方面，它们在预算管理体系中均以责任、目标的形式系统地体现。由于计划经济时代管理体制的弊端，目前医疗机构大多没有很好地进行预算管理。医院也在上级财政部门的要求下做了年度预算，但由于上下意见不统一、操作困难等原因，而使预算管理流于形式。财务科编制敷衍了事，制定的预算比较粗糙，预算数字得不到各部门的认可。医院编制年度财务预算的主要目的是为向财政申请经费拨款和专项经费拨款，对医院的收支控制缺乏刚性约束。另外，医院重视成本预算忽视收入预算，把预算等同于节约成本。这些都使预算管理在医院管理中没有起到其应有的作用［2］。
2 预算管理的功能
2.1 计划功能 通过预算，使医院的目标及政策以数量化系统化的编制呈现，促进医院合理合法地组织收入，科学合理地安排支出；预测和判断医疗市场的变化趋势、人民群众的医疗需求，把困难和问题尽可能地事先加以考虑，防患于未然；对资源在各种不同用途方面的配置预先做出规划，使影响目标实现的各因素都发挥出最大潜能，避免关键点因资源短缺而影响整体运营效率。
2.2 控制功能 预算执行过程中，管理人员密切注意经营活动是否背离目标，背离的行动是否可以容许，如不容许则采取必要措施导正行动，做到事中控制；通过绩效评估及信息的反馈，了解差异发生的原因，根据问题所在，对症下药，采取纠正行动，以利于目标的达成，做到事后控制。
2.3 沟通协调功能 通过预算促使医院各部门不仅考虑本部门的工作目标，还要考虑各个部门及医院方方面面的关系，统筹协调各部门的目标和活动；通过预算使每个部门、每个员工知道自己在一系列配套计划中的工作目标，促进医院各部门间相互协调沟通，从而提高工作效率。
2.4 激励功能 通过实行预算管理，增加管理透明度，使每位医务人员对自己社会责任的认识更加深化；树立起理财的价值观念，使全院职工对社会及医院所倡导的价值标准形成统一的认识；预算是全院职工的智慧结晶，能使职工围绕预算目标努力工作，增强全院职工的凝聚力［3］；分解的各个分预算目标则是考核各部门工作业绩的主要依据及准绳，通过实际与预算的比较，便于对各部门及每位员工的工作业绩进行考核评价，以此为依据进行奖惩和人事任免，调动员工的积极性［4］。
2.5 宏观杠杆功能 医院实行全面预算管理后，财政和主管部门可以全面了解和掌握医院的收支情况，在此基础上，根据国家医疗卫生事业发展与改革的方针政策，按照区域卫生规划的要求，对需要优先和重点发展的事业项目、单位，在资金安排上予以倾斜，对需要压缩的项目在资金上予以制约，对重复建设的项目予以控制，对不合理的支出结构进行调整，从而实现医疗资源的科学配置，更好地促进医疗卫生事业健康有序地发展［5］。
3 预算的缺陷首先，预算是对未来各种未知条件加以估计、汇总的数字计划，不可能完全精确。其次，预算本身也不具有自动执行或成功的机制，预算编成后，还需经营者的悉心指导、员工的全面投入，才能达到预算的既定目标。再次，预算金额控制只是提供一项较详细的数字资料，以辅助决策，不能代替管理。最后，预算的设立及实施须花费较多时间，投入一定资源。
4 医院预算与企业预算的差异
4.1 目的不同 预算只是管理手段，服务于组织目的。医院目的是为了满足人民群众的医疗需求，预算的目的也是为了以最少的投入即最低的价格提供最优质的医疗卫生服务。企业预算服务于企业利润最大化目的，争取最大经济效益。
4.2 指导方法不同 《医院财务制度》第8条规定了医院的预算管理办法，即：“核定收支、定额（或定项）补助、超支不补、结余留用”。企业则以尽量扩大收入减少支出为原则，让企业在竞争的市场环境中获得持续的高速发展。
4.3 侧重点不同 企业预算管理是为了实现既定的经营发展目标，通过编制经营活动、投资活动、现金流量等预算，并以内部控制保证决策所确定的最优方案在实际工作中得到贯彻执行。企业由于考虑到经营风险，会比较注重财务预算，处于衰退期的企业会选择以现金流量为起点的预算管理模式。而医院由于其特殊性，资产负债率很低，预算管理应偏重业务收入管理和成本费用管理。
5 编制医院的全面预算
5.1 预算编制的计算方法 定额计算法适用于按照定员或其他基本数字计算的项目，如人员经费等。比例计算法常用于按比例掌握开支的经费预算，如养老保险金、失业保险金、住房公积金、职工福利、工会经费、科研费、折旧费等。标准计算法适用于国家有明确规定收支的项目。比较分析法是通过与上年相同项目比较或不同单位条件相同的项目比较计算本院的项目金额。估计计算法通常用于无法核定预算定额，又无规定标准的预算项目。在实际编制预算时，常交叉综合运用上述计算方法。
5.2 预算编制的方法 长期以来，医院编制预算采用的是传统的“基数加增长”的方法，即以前一年基期费用水平为出发点，适当调整当年有关费用项目来编制当年财务预算。“基数法”只考虑医院业务范围扩大的科室的情况，而忽略或隐瞒了业务范围缩小的科室的情况，这样会使医院的经费预算出现漏洞，造成超预算编制。零基预算法是在编制收支预算时，不考虑基期情况，而是以零基数为起点，对所有收支项目重新核定。每个部门的负责人对新的预算年度中想做的所有事情进行审核，并测定不同层次服务所需的资金。零基预算强调一切从零开始，摒弃支出中不合理部分，能促进医院加强内部经济核算［6］。但零基预算编制要求比较高，编制时间相对较长，工作量也比较大。为了使预算真正切合实际，更好地把未来的潜在因素考虑周到，业务收支预算可采用滚动预算。在编制预算时，先按年度预算分季，并将其中第一季度分列各月的明细预算数字，以便监督和控制预算的执行，至于其他三季的预算则可以先粗一点，只列各季总数；到第一季度结束后再根据情况的变化，对第二季度的预算进行修正，按月细分，除第三、四季度仍按总数列示外，还增列下年度第一季度总数；以此类推。采用滚动预算有利于管理人员对预算资料做经常性的分析研究，并根据预算执行情况及时加以修正。
5.3 制定预算目标 不尽合理的预算目标的设立是医院预算系统运行效率不高的直接原因之一。医院预算目标的设立受到医院战略规划、预算指导原则等多方面因素的影响。医院的战略规划是在分析了医院内外各种影响因素后提出的，为医院的长期发展提供一个明确的方向［7］。医院的预算应当符合长期发展目标的要求，以战略规划为框架。
5.4 确定基本数据 确定基本数据主要包括预算期人员编制数、离退休人数、病床数、病人实际占用床位数、出院人数、门急诊人次等，据此制订医院的收入总预算、支出总预算、现金流量总预算、资金总预算、门急诊工作量总预算和住院床日总预算等，并粗略编制医院的预算资产负债表。
5.5 收入预算的编制 根据医院总收入预算中确定的任务层层分解，包括财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入、其他收入。由各个部门、基层单位以及个人参照制订本部门、本单位的预算，上报医院高层管理部门。财政补助收入数，应根据财政部门核定的定额补助和专项补助数编列。实行“定额补助”办法的医院，依据定员或基本数字，按财政部门确定的补助标准进行计算编制；实行“定项补助”的，按照财政部门确定的补助项目，根据事业发展计划和财力可能逐项计算编制。上级补助收入，可根据主管部门和主办单位分配此项补助款额的计划指标、对计划年度取得此项补助的综合分析等，合理预计填列。医疗收入预算包括门诊收入预算和住院收入预算两大部分。门诊收入以计划门诊人次和计划平均收费水平计算，有收费标准的收入项目根据门诊业务量按标准计算，没有明确收费标准的项目根据上年收入完成情况，结合本年度相关因素编制，也可以全年计划门急诊人次为基础，按每一门诊人次计划收费水平计算编制（不含药费）。床位收入以计划病床占用日数和计划平均收费水平计算，检查化验收入按病人检查人次乘以平均收费规定标准，其他没有明确收费项目的，根据上年度收入完成情况，结合本年度相关因素编制，也可以全年计划病床占用床日数为基础，按每一个床日计划收费水平（不含药费）计算编制［8］。药品收入以上年度每门诊人次和每占用床日药费的实际收入水平为基础，结合预算年度业务量预计变动数计算编列。门诊药品收入=计划每门诊人次平均药品收费水平×计划门诊人次（式1）住院药品收入=计划每床日药品收费水平×计划病床占用日（式2）其他收入则根据具体收入项目的不同内容和有关业务计划分别采取不同的计算方法，逐项计算后汇总编制，也可以参照以前年度此项收入的实际完成情况，合理测算计划年度影响此项收入增减因素和影响程度后，预计填列。
5.6 支出预算的编制 医院支出预算的编制要本着既要保证医疗业务正常运行，又要合理节约的精神，以计划年度事业发展计划工作任务、人员编制、开支定额和标准、物价因素等为基本依据。包括医疗支出、药品支出、财政专项支出和其他支出三部分。医疗支出是指医疗过程中发生的各项费用，包括人员经费、公务费、业务费、设备购置费、修缮费、其他费用等。对人员经费支出部分要根据医疗业务科室计划年度平均职工人数，上年末平均工资水平，国家有关调整工资、增加工资性补贴的政策规定、标准，离退休人员数和国家规定的离退休经费用于开支标准等计算编列；公务费以年度人均实际支出水平为基础，按计划年度医疗业务科室平均职工人数、业务发展计划、经费开支定额计算；业务费可在上年度实际开支的基础上，根据计划年度业务工作量计划合理计算；设备购置费、修缮费等，可根据修购基金提取数量以及根据需要和财力可能安排的修购项目实事求是地编列。药品费预算编制有两种方法：一是根据预算年度药品收入预算和国家规定的加成率或差价率编制；二是根据预算年度药品收入的预算参考上年度实际的药品加成率或差价率合理计算。财政专项支出按照具体项目预算编列。对医院行政管理部门、后勤部门的人员经费和公用经费以及其他各类杂支分别计算编列。其他支出，可参考上年度实际开支情况，考虑计划年度内可能发生的相关因素，正确预计编制。
5.7 解除信息不对称给预算编制造成的困扰 下级管理者拥有与预算相关的信息而上级管理者不拥有。下级管理者凭借自己的信息优势，会建立较为松弛的预算，使预算失真。因此，预算的编制要采取由下至上、再由上至下的方式。先由处于最低决策层的部门，在预算指导原则的前提下，提出关于下一年的第一轮预测，在组织的层级结构中不断向上提交。组织的高层管理人员应当分析预算与组织战略的一致性以及部门间预算的一致性，并进行必要的调整。调整后，将这些预算重新下达到各个部门中去。必要时，再进行下一轮的预算调整。
5.8 医院财务预算的审核 建立医院—职能部门—临床科室三级预算体系后，预算委员会参与预算的听证、审核、核准过程，对医院重大项目预算应有专家论证、工作组集体讨论决策的过程；预算核准后，报医院预算领导小组审议批准，最后将预算批复以书面形式下达各预算部门。经财政部门和主管部门批准的医院预算一般不予以调整，但由于国家实施重大政策措施和国家财政收支情况发生变化以及事业计划和收支标准调整，或者发生其他特殊情况，医院可按规定程序进行调整。
6 预算管理的执行
6.1 成立专门的预算管理委员会 医院预算管理的运行机制，不仅要求预算管理决策层直接介入预算管理的授权、预算管理审批等具体环节，而且在预算管理全过程都要求具有权威性的领导层来加以促进和推动，要求决策层领导人将其作为医院的一项全面管理系统工程加以重视［9］。预算管理委员会应由医院最高领导挂帅，各部门主要领导成员组成。负责财务、后勤管理科、药剂科、人事科、经济管理办公室、医务科等部门主要领导必须是预算管理委员会的成员。其中常务委员之职可由财务科长担任，其他成员可根据工作需要适时增减调整。
6.2 建立配套的管理制度 医院预算管理必须有一套相应的管理制度体系作为支撑，从而使得医院上下按照统一标准行事。各医院必须联系实际情况，制定和颁布医院的《预算管理规则》，明确预算的要求以及药品、卫生材料物资购销，经费开支，非医疗性开支等权限，使之成为推行医院预算管理的“宪法”。根据这个《预算管理规则》，各部门制定各自的《预算管理办法》，具体指导各自的医疗经营活动，从而形成一套多层次的预算管理制度体系。
6.3 严格按预算进行管理 出于各种不同的目的，预算执行者会强调自己业务的特殊性，比如因环境变化、突发事件、政策影响等而批判“预算太死板”，从而使预算方案不能坚持执行；有些人由于预算管理失败就以为预算无用，只是摆设，以至于在以后的工作中持消极态度，最终导致预算执行不力。因此，医院各部门在医疗活动及相关的各项活动中，要充分地按预算办事，围绕实现预算开展经济活动，适时实施必要的制约手段，把医院管理的方法策略全部融合于执行预算的过程中。
6.4 完善预算考评机制 对预算执行结果进行考核是促进预算管理不断进步，保证预算执行的有效手段。完善的预算考评机制包括两方面，一方面预算委员会要及时地从预算执行的正负差异中分析出主观因素和客观因素，适时提出纠正预算偏差的对策，必要时可调整个别期间的预算方案；另一方面要对预算项目的社会效益、经济效益、技术指标等方面进行考核与评估，从中找出差距，总结经验，提高预算管理水平，同时也对今后的预算项目的申报审批提供依据。预算考核时，应注意选择适合的考核与评价方法，注意定量评价结合定性评价。
参考文献
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（复旦大学附属金山医院，上海 200540）