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摘要： 医疗卫生体制改革的目的之一是以患者为中心，改进医疗服务态度，改革不方便患者的工作程序和制度，提供各种便民服务，方便患者就医。为了保证病人得到及时、有效、优质的诊疗服务，大医院应从分析门诊流程入手，从患者角度考虑安排就诊过程，保证良好的诊疗秩序和就医环境，提供病人满意的优质服务。近几年，随着医疗体制改革的发展和医院竞争的激烈，国内医院管理专家和学者也开始日益关注医院流程理论和实践的研究，分析现有流程的弊端，提出改进就诊流程的做法，一些医院还通过采用先进技术和设备改革原有流程，提高服务水平。基于上述理由，笔者总结了目前医院门诊改革的几种方案，并举例这几种方案所适应的医院类型，为医院门诊流程再造提供参考。
关键词： 门诊改革；服务流程；满意度
门诊服务是患者进入医院的第一站，也是医院服务的薄弱环节。据卫生部公布，2002年我国医院门、急诊人次数11.58亿次。我国一般省级综合性医院的日门诊量均超过2000人次，有的甚至超过4000人次［1］。门诊工作的优劣、质量高低是医院整体水平的反映，不仅会对医院的荣誉产生重大影响，更关系着医院的整体效益［2］。
1 当前的门诊状况
目前，中国大多数医院的门诊仍沿袭自然流程模式，彼此非常相似，基本流程都是：病人到门诊→排队→挂号→候诊→就诊→划价→缴费→候检→检查→再就诊→再划价→再缴费→取药→治疗→离院。
该模式存在非常普遍，但却有着诸多弊端，特别是在人满为患的大医院，这些弊端造成的困境就越发的明显。这个流程是“多站式”的，流程的每个环节都需排队。病人等待的时间远比医生为其诊病的时间长，浪费了病人大量时间和精力。
“三长一短”（即挂号排队时间长、候诊和候检时间长、交款取药时间长、医生看病时间短）是大型综合医院门诊普遍存在的现象。戴谷音等学者认为，导致排队等待和院内滞留现象的原因是患者的有效就诊时间（即患者的实际就诊时间）很少，大约只占10%［3］。据调查，一般门诊每位病人平均在门诊停留时间为60～90min，而医生直接诊察时间一般仅为10～15min［4］。导医服务欠缺、标志不明。开出检查单后，约有一半的病人要提出“到哪里去做检查?”之类的问题。有的检查当时不能做或当时不能领取检验结果，患者只能暂时回家，等结果出来后再来医院就诊。这些问题直接导致大量病人盲目、无效地移动，增加了医院中病人的流动量。这也与周庆逸等报道相符［5］。
如何为病人提供良好的门诊服务，几乎困扰着所有的医院管理者。由于医院自身的实际情况各不相同，只有选择合适的改革方案才能够取得较好的效果。为此，笔者总结了几种目前最常见的门诊改良方案并进行了探讨。
2 目前几种改良门诊服务的方案
既然原有流程成为影响服务质量的瓶颈，那么如何改进就成为主管部门和医院需要考虑的问题。目前主要有3种观点。
2.1 彻底的门诊流程再造 业务流程再造（business process reengineering，BPR）属于管理学的概念，1990年迈克尔·汉默在美国首次提出［6］。医院将工业企业有关业务流程再造的理论通过强调对操作过程的改善，达到降低费用、提高经济效益的目的［7］。“流程再造”（business procedure rebuilding）的原则是：以患者为中心，从患者的角度出发设计流程，尽量减少患者就诊的环节［8］。“流程再造”包含着两个基本思想：一是必须识别哪些环节是流程的关键，并使之尽量简洁有效；二是必须扬弃枝节，对于医院的核心流程优化重组。
瑞典的Stockholm医院是首先系统应用工业企业管理技术的医疗机构之一，该院围绕病人流（patient flow）对原有的作业流程进行了重组，不但解决了手术室的瓶颈问题，而且在增加手术数量的同时还关闭了4个手术室的配置［9］。英国伦敦的Hillingdon医院在医疗服务流程重组中，将血液检查从原来由中心化验室进行改为在患者所在的临床科室进行，使等待血液检查结果的时间大为缩短，从原来的1天缩短为5min。他们还建立了一支快速反应队伍来对卫生服务流程中的各个环节进行监控，以保证流程重组所取得的成效［10］。广州军区总医院的赵树进等在作业流程重组概念的基础上分析了医院流程重组的模型，提出基于排队论的医疗工作流程重组，并建立了模型。通过对医院历史数据的统计确定有关参数，求出门诊流程的各个指标，以诊断医院医疗工作流程是否正常，并通过调节服务强度（增加或减少服务人员以及提高人员素质等）、合并、消除等方法来改变医疗工作流程。他们提出，为了减少病人逗留时间，应当最大限度地使用合并的原则，把平均服务时间相近、处理方式相似的流程进行合并，把串联服务变成并联服务，这种合并实际为横向集成。此外，还应对医院流程进行纵向的压缩，取消那些可有可无的流程。他们认为，病人的等待时间与满意度直接相关，因此应时常关注医院流程中病人的平均排队时间，将等待时间降到一个合理经济的水平作为流程重组的重要目标之一［11］。
2.1.1 “流程再造”的优点 首先，再造的空间布局和系统流程符合“一站式”服务原则。从理论上讲，“一站式”服务就是服务流程的整合，也可以是服务内容的整合。这就要求合理的门诊布局，即优化的就诊路线，挂号、划价、收费窗口的合并并分散到各个就诊楼层，避免病人来回奔波。
其次，一体化的门诊管理信息系统。建立门诊医生工作站和医学影像系统（PACS系统），利用现代信息技术和管理方法，提高门诊各单位之间信息沟通的效率，降低沟通的成本。合理分配医院的资源，减少病人等待就诊的成本。
2.1.2 “流程再造”的难点 具体的难点有：（1）“流程再造”投入大：不但包括硬件的更新和改造，而且要考虑使其发挥效用所需要的其他投资（如在设施、流程重组、再教育、医院经营等方面的投资）［12］，这种投资单靠医院自身无疑是沉重的负担。（2）“流程再造”风险高：流程再造必然是以现代信息技术为基础。但是国家电子病历标准尚未出台，变码标准和法律障碍将使“流程再造”面临不可预知的风险。代价可能非常高昂。（3）“流程再造”阻力巨大：首先，凸现原有流程瓶颈效应的都是公立区域性大医院，但是公立医院的公益性也限制了医院对利润的追求。在这样一个没有强大竞争压力和盈利需求的中国特色的医疗环境中，要这些大医院进行成本高昂、风险巨大的“流程再造”的动力并不强。其次，“流程再造”将会改变许多原有岗位的工作性质和内容，原来清闲的工作岗位可能变得繁忙，原来熟悉的工作内容和方法可能被陌生的工作流程所替代。门诊医生工作站的使用就让很多用笔开了一辈子药方，从未摸过鼠标敲过键盘的老专家现在要用计算机录入处方，要记繁琐而枯燥的药品和诊疗项目的编码。而门诊收费室不再要求识别手写处方，只需要简单的收费确认即可［13］。这种改变所遇到的阻力可想而知。最后，“流程再造”的原则是以患者为中心。因此，无论是门诊空间布局的调整还是门诊医生工作站和PACS系统，实际上它最主要的作用是降低医院内部信息开发利用和交流的成本［14］。因此，良好的“流程再造”，医院将会极大地节约病人等待治疗的成本而不是治疗成本。但这些节约的成本大多数被病人拿走了，并没有成为医院的利润。投入巨大却无法立刻产生效益，必然使“流程再造”的过程举步维艰。
2.1.3 适合“流程再造”的医院类型 “流程再造”适合的医院类型主要是区域性和全国性的大医院，有能力负担或筹集“流程再造”所需的庞大资金。医院自身的管理已经成熟和完善，能够抵御“流程再造”过程中的风险。同样，成熟的管理虽然充分挖掘了医院的服务潜力，但也使医院的发展趋于保守，流程再造可以提供一个难得的变革和创新机遇。
2.2 对原有门诊流程进行局部改良
这一观点的支持者认为，从就诊环节看，患者最不满意的主要原因集中在几个瓶颈环节。从就诊时间来看，通常病人习惯在上午到医院就诊，所以上午门诊流程的瓶颈部位对病人满意度的影响非常明显，而下午则没有太大影响。因此，对多数大医院来说，门诊病人只是“局部过剩”。相对于投入高、风险大的“流程再造”，针对门诊流程的瓶颈环节进行改良更能够被大多数医院所接受。
2.2.1 “门诊局部改良”的优点 “门诊局部改良”是针对门诊流程中病人满意度最低的瓶颈环节进行改进，针对性强、效果显著，投入和风险也都较小。通过门诊满意度的调查分析，患者对医院就诊流程中满意情况较差的主要集中在挂号、划价、收款等排队环节，患者普遍认为医院就诊程序繁琐［15］。在这几个环节中，针对性的改良以方法灵活、投入少、效果好、风险小的优点成为大多数医院门诊改革的方案。
国内已有很多医院已经开设了预约挂号服务，预约的方式有现场预约、电话预约、网上预约等［16］。湖南某医院为了解决门诊流程三个高峰（挂号高峰、就诊高峰、检查高峰）时间出现的瓶颈现象，采用了综合预约模式［17］。通过该模式的实施，不仅减少了患者候诊、候检时间，减少患者的无效流动，而且通过统筹预约使医院的工作能有序进行，医院的人力资源和设备资源得到了充分的利用［18］。
“门诊局部改良”采用弹性工作制，根据医院病人流（patient flow）的情况和规律，重新安排工作时间及秩序，发挥人员和设备最大效能的一种管理方法。雷玉洁等通过对四川某医院的调查发现，12个月的门诊人数中较明显存在着高峰时间，1周中周一为高峰日，1年中的高峰时期为7月1日～10月20日。建议医院在高峰时期合理安排人力、物力和财力，加强门诊力量，以解决病人看病难的问题。为解决周一门诊量高的问题，应在周六、周日均开展门诊减免挂号费、优惠检查费等活动，使得在一定程度上分流周一的门诊病人［19］。李双喜等通过对武汉某医院的门诊病人就诊时间研究发现，1年中各月的门诊量受季节影响而波动，6～8月门诊量最大，8月门诊量为最高。1周中周六的门诊量最大，其次是周一、周二。1天内的时间分布随月份变化而变化，冬季由于天气气温低，患者主要集中在白天就诊，尤其是上午。夏天由于气温高，白天时间长，病人就诊除了白天来就医外，还有一定数量的病人在晚上7点或8点就医。该院实施工作人员弹性工作制，根据医院门诊实有内科医生数，参考该时段需要医生数和病人适当的候诊时间，提出科学排班医生参考数，以便医院管理人员科学安排医生工作时间。将原来医疗过程中非医疗时间占60%下降为30%，较好地解决了“三长一短”问题。由于合理地利用了人力资源，门诊部在工作人员未增加的情况下，近几年门诊人次每年以10%～12%的比例增长，诊疗收入稳步上升，病人满意率由原来的90%上升至97%［20］。
2.2.2 “门诊局部改良”的难点 由于门诊流程是相互影响的各个环节有机的组合。孤立地看待局部环节的改进，可能不会有很大的收获。例如,对于“局部过剩”，有的医院把解决的希望完全放在门诊HIS系统上，结果却发现上午拥挤的现象更加严重。原因是HIS系统虽然实现了挂号、划价、收费的信息化，缩短了病人就诊前后的等待时间，但“医生看病”这一最主要环节的时间并没有改变，其他环节效率的提高更增加了单位时间内在门诊等待就诊的病人数，这就使门诊的拥挤状况更加严重，反而加深了病人对医院的不满。而从另一方面说，迫切需要提高门诊服务质量的往往是一些区域性的大医院，其门诊病人大多数来自外地，甚至是全国各地。病人就诊的方向比较明确，主要是针对一些教授和专家，单纯依靠预约挂号、分时就诊等方法对这类医院并不适用。但增加出诊医生又涉及诊室数量、护士、检查、化验等辅助环节。局部改良的结果反而使医院陷入进退两难的境地。
2.2.3 适合“门诊局部改良”的医院 除少数人满为患的大医院外，大多数医院在门诊改革中会本能地选择“门诊局部改良”的方案。即使决定进行“流程再造”的医院，也通常会先通过局部改良来吸取经验，可以说“门诊局部改良”是医院进行门诊改革的必经阶段。
2.3 加强管理和服务等软件建设，充实医院的服务潜力 “先软件后硬件”的观点认为，目前的流程已沿袭多年，本身并不存在很严重的问题。根据某院2006年1～11月的门诊投诉统计，对服务不满意的投诉占门诊投诉总量的46.4%，反映与服务有关的管理问题占总数的18.6%。这也与方爱珍等［21］报道相符。把服务本身的问题归结到流程和硬件条件上未免牵强。医院克服了种种困难，投入巨资，总算拥有了新的门诊楼、先进的信息系统、良好的就诊环境，但却发现面对的最大问题依旧是医生不按时出诊、医护和工作人员态度冷淡、缺乏耐心等服务问题。因此医院在进行再造或改良前，需要先做好现有流程的管理和服务，但是大多数医院的做法却正好相反。
2.3.1 “先软件后硬件”的优点 “先软件后硬件”无疑是大医院解决门诊问题中投入最小、阻力最小、风险最低的良好方案。首先，病人到大医院就诊最关心的是医疗质量，对大医院的就诊流程、就诊环境、服务态度，本身就有着较低的心理预期。其次，目前的医疗体制使到大医院就诊的病人来自整个地区，甚至是全国。这些需求并不是医院自身能够解决的，单纯从满足病人需要出发盲目投入，只能使大医院陷入门诊的海洋而无法自拔。对于中、小医院来说，完善门诊管理，提高服务水平，一方面充分发挥了门诊服务的潜力，另一方面也是未来门诊改革成功的前提和保障。
2.3.2 “先软件后硬件”的缺点 “先软件后硬件”要求医院踏实地将本来就应该做却没有做到位的事情做好。例如：如何使医生能够按时出诊，如何保证工作人员热情、友好地对待病人；对病人的不满，管理人员如何有效地解决或沟通。这些细节问题的解决需要付出时间、精力和耐心，也很难有立竿见影的效果。另一方面，完善管理和服务是为流程再造或改良提供更好的条件而不是替代，更不能以扼杀创新和发展为代价。管理虽然完善却僵化，服务虽然热情却不体贴，医院注重软件而忽视或不愿承担硬件的投入和风险。这正是“先软件后硬件”容易陷入的误区。
2.3.3 “先软件后硬件”所适合的医院 门诊改革的成功实现与医院的管理水平有辩证的关系。门诊改革的成功实现为提高医院管理水平开辟了道路，也为医院改革提供了良好的经验和基础；但门诊改革的成功实现又依赖于严格高水平的医院管理。从一些在门诊改革中取得较好效果的医院中可以看出,取得效果的关键要取决于是否建立了与之相适应的管理模式、服务理念、应用水平等软件条件［22］。如果医院本身管理水平无法适应门诊改革的要求，改革就会让医院面对过高的风险和代价。因此，对于目前管理松散、服务不到位的医院来说，“先软件后硬件”的改革方案是门诊进行改革的必然选择。
3 用“病人满意度”来选择改革方案
医院最后面临的问题是如何选择适合的改革方案，对门诊改革的效果如何评价。实践证明“病人满意度”是检验一切的有效手段。虽然不同类型的医院情况各不相同，患者就诊时也有着不同的心理预期。门诊服务质量仅仅意味着一件事情，即患者所评价的服务与服务规范的一致性。因此，患者满意与服务质量几乎是同义语［23］。病人最不满意的环节就是服务薄弱的环节，满意度的升、降直接影响改革的效果。用“病人满意度”来指导门诊改革也真正体现了以病人为中心，并为其提供人性化医疗保健服务的基础［24］。
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