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Probe and analysis on the Chinese public hospitals client-agents problems
Shelin Xie
Abstract The Chinese public hospitals have more client-agents and longer chains,with the governments working as clients and agents,so that the relation of the public hospital client-agents is lack of effective stimulation and restricting mechanism.With optimizing external managing environment of hospitals,innovating internal running mechanism of hospitals,especially the relation chains of more audit and clients and strengthening the independence of surveillance from audit,it can resolve the problems caused by too long chains of client-agents,and perfect the stimulating and restricting mechanism in the client-agents of public hospitals.
Key words public hospitals;client-agents;stimulating and restricting mechanism;probe and analysis
Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China
Correspondence to:Shelin Xie,sl2005555@sina.com
摘要： 我国公立医院的委托代理层次较多、代理链较长，再加上政府作为委托人和代理人的双重身份，使得公立医院委托代理关系缺乏有效的激励、约束机制。优化医院的外部经营环境，创新医院的内部运营机制，尤其是进行审计委托关系链的重构，强化审计监督独立性，可在一定程度上解决我国公立医院委托代理链过长所带来的问题，从而完善公立医院委托代理中的激励约束机制。
关键词： 公立医院;委托代理;激励约束机制;探析
委托-代理理论是过去30年中契约理论最重要的发展。这一理论的创始人包括威尔森(Wilson,1969)、斯宾塞和泽克海(Spence,Zeckhavser,1971)、罗斯(Ross,1973)、莫里斯(Mirrlees,1974,1975,1976)、霍姆斯特姆(Holmstrom,1979,1982)、格罗斯曼和哈特(Grossman,Hart)等。委托-代理理论已经发展成现代企业理论的最主要的分支,莫里斯还为此获得1996年诺贝尔经济学奖。他们的理论可以概括为:企业是由一系列不完备契约的有机组合；产生不完备的原因是要素所有者之间的信息不对称及外生的不确定性；所有者(称为委托人)和企业经营者(称为代理人)之间存在激励不相容问题，因此人力资本的所有者应该受到监督和激励。特别是由于企业经营者的努力不可观测和难以监督,对企业所有者来说,面临着比较昂贵的代理成本(包括代理人的道德风险和机会主义问题),因而,需要更科学的激励、监督和约束机制的设计,以诱导代理人努力工作,遏制代理成本,使得代理人在追求自身利益最大化的同时,实现委托人利益最大化［1］。
我国公立医院由于存在先天性的制度缺陷：医院按行政隶属关系设置，部门所有、条块分割，政医职能不分，所有者缺位，产权结构单一，权责不明，缺乏必要的内、外部竞争环境和激励机制，从而使医院经营信息传递层级较多、渠道不畅甚至阻滞，导致医院产生效率低下、内部人控制、国有资产流失等一系列问题。因此，按照委托代理关系原理，研究有中国特色的公立医院的委托代理问题，建立和健全对管理者的激励和约束机制，无疑对我国当前正在进行的医疗卫生体制改革，尤其是对公立医院产权制度改革具有重要的现实意义。
1 委托代理问题的博弈分析
根据詹森和麦克林的定义,代理关系是指委托人雇佣并授权代理人代其行使某些特定的行为。现代企业制度下,资本所有权与控制权的分离,导致代理关系产生。但是,代理关系并不一定导致代理问题,代理问题产生于代理人与委托人的效用函数不一致以及信息不对称所发生的代理成本。
委托代理双方对经济变量掌握信息程度的差异产生了信息的不对称，比如对代理人努力程度这一重要的信息委托人不一定能够得到较为全面的信息，即使能够得到，也要付出较大的成本。因此,代理人就有可能利用自己的信息优势,通过降低努力水平或其他机会主义行为,甚至还不惜损害委托人的利益来达到自我效用的最大满足。于是,在代理关系中产生了道德风险问题。
为减少或防止道德风险,委托人就需要设计一套激励约束机制,使代理人在追求自身利益最大化的同时,实现委托人利益的最大化。于是,代理理论的核心问题就是委托人如何设计一个最优激励与约束机制,以促使代理人从自身利益出发选择对委托人最有利的行为。
下面以与公立医院的委托代理比较接近的“选择报酬和连续努力水平的委托人-代理人模型”作一具体分析。
假定代理人的努力成果不确定且不可监督，而且委托人可以选择报酬函数，代理人在连续区间中选择努力水平（e）的委托人代理人模型，假定代理人的机会成本（U，U>0),并假设该努力的负效应是努力水平的单调递增的凸函数C=C(e)。
代理人可选择的努力水平（e）分布在某个连续区间，其产出为R时e的随机函数，用R=R(e)表示。由于是不完全监督，委托人不知道e,只能根据R支付报酬，即w=w(R)=w［R(e)］。代理人的益函数为w-c=w［R(e)］-C(e)。代理人的参与约束为w［R(e)］-C(e)≥U,而委托人则希望付出的报酬越小越好，因此实际的参与约束为w［R(e)］-C(e)=U,这样，委托人的得益函数就是：
Ue=R(e)-w［R(e)］=R(e)-C(e)-U（式1）
根据上述得益函数，委托人可求出最符合自身利益的代理人努力水平（e*）(见图1)，e*就是图1中使R(e)曲线的切线与C（e）+U曲线的切线平行的努力水平。
图1 委托人希望的代理人努力水平（满足参与约束）
在满足参与约束的条件下，要使代理人选择努力水平（e*），须有对代理人的人和努力水平e,都有:w［R(e*)］-C(e*)≥w［R(e)］-C(e)（式2）
这就是该模型的激励相容约束。满足激励相容约束条件意味着代理人的利益与委托人的利益完全一致，代理人的利益就会符合委托人的最大利益。如果委托人按照上述参与约束和激励相容约束设计报酬函数，就能使代理人的行为符合自己的利益［2］。
2 我国公立医院的委托代理及存在的问题
2.1 我国公立医院的委托代理关系 我国国有产权的原始所有权主体是全体人民,但国有产权不可能交给全体人民去管理,而是由全体所有者委托给一部分人去代表全体所有者的利益来加以组织和运营。全民委托国家进行管理,国家作为总代理人,这是一条自下而上的委托代理链。为了管理众多的公立医院,代表国家的中央政府还要通过各级政府层层向下委托一直到医院和职工,这又是一条自上而下的委托代理链：（1）全国人民与全国人民代表大会及其常设机构之间的委托代理关系。在这一委托代理关系中,全民资产的所有者全国人民作为委托者,将全民资产全权委托给全国人民代表大会及常设机构,全民资产变为国有资产。（2）全国人民代表大会及其常设机构作为委托人将全民产权全权委托给国务院代理。（3）这是国务院与国资委之间的委托代理关系。在这一委托代理关系中,国务院作为委托人,将国有产权的经营权委托给国资委,由国资委全权负责国有资产的保值增值,国资委直接受国务院的监管。（4）国资委与国有资产投资管理公司的委托代理关系。目前，卫生行政部门具有双重职能，即国有资产的所有者和社会行政管理者，实行“两权分离”，就是在国有资产所有者和公立医院之间拉开距离，形成“缓冲地带”，设立医院投资公司或医院资产管理委员会，将卫生行政部门国有资产所有者的管理职能交给医院投资公司。在这一委托代理关系中,作为代理者的医院投资公司，以独立的法人身份出现,拥有全部法人财产权。国资委代表国家向医院投资公司派出监事,通过法定程序对医院负责人进行任免、考核并根据其经营业绩进行奖惩,通过统计、稽查核对所管国有资产的保值增值情况进行监管。（5）医院投资管理公司与医院领导层之间的委托代理关系。这层委托关系实质上是法人财产权主体与经营权主体之间的委托代理关系。以上委托代理关系见图2［3］。图2可简化为图3（略）。
图2 公立医院委托代理关系链
图3 公立医院委托代理关系链简化图 国家权力机关政府医院管理层
2.2 我国公立医院的委托代理问题 名义上国家所有的公立医院实际上由卫生行政部门的官员行使所有者权利,而国家才是企业真正的剩余索取者,这就导致了财产的控制权与剩余索取权从一开始就是分离的。公立医院的委托权必须授予政府官员并由其实施。公立医院的命运对政府官员来说并无直接的关系,国家与官员们的目标也并不完全一致,难免被他们自己的政治和经济利益所左右。同样，在公立医院多达五层的委托代理关系中，每一层都可能存在着代理问题，只要有一层的激励约束问题处理不好，就会背离全国人民这一最终的委托人的利益。这种多层次的委托代理链造成了激励约束的难度非常大。假设每一层次处理好委托代理关系的概率分别为Pi,i=1,2,3,4,5,整个委托代理链处理好委托代理问题的概率为∏Pi,也就是说，处理好整个委托代理链的概率非常小。再加上在这个委托代理链上，作为初始委托人的全体国民身份不明确,力量太分散,很难实行有效的监督;各级政府的身份是双重的,相对于全体国民和上级政府是代理人,而相对于下级政府的医院又是委托人。但是具体的委托或代理人往往是由政府官员担任的,医院的院长作为基层代理人是由政府任命的,医院的经营往往还受到政府官员的控制。这样,国有资产的各级管理者实际上都是代理人,其行为目标与医院资产初始所有者的利益并不存在必然的完全一致。在缺乏严格有效的激励约束下,极有可能产生主管医院的政府官员与医院经营者合谋共同侵蚀医院资产所有者利益的现象。特别是在缺乏身份明确的初始所有者的情况下,由此引发的代理人问题和代理成本比私营医院更为严重。我国近年来国有资产大量流失，公立医院大面积亏损的现实便说明了这点。
我国目前采取的解决方式是:在国家和医院之间建立多级委托代理关系,即由国家成立一个国有资产管理委员会,下面成立若干公立医院资产经营公司,由这些经营公司充当国家的代理股东来行使委托人的职能。相对来说,官员对医院的干预相对减少,提高了经营者的积极性,降低了官员与经营者合谋的可能性。但是建立多级委托代理关系的一个明显的问题就是,代理层次越多,积累性的信息损失就越大,监督费用就会升高,监督积极性同时也有衰减的倾向。这样,越是处于下层的代理人就越有可能利用非对称信息,隐藏利益,报亏不报盈,以损害委托人利益来求取自身利益最大化。结果就是,等式1中代理成本C(e)高居不下,可能超过R(e)-U,委托人的得益为负值，导致多级委托代理关系在经济上严重不合理。
另外，目前我国公立医院还存在对代理人缺乏有效的激励机制问题。根据双因素理论,在影响人的工作态度的激励因素和保健因素中,激励因素能否得到满足,才是激励机制能否见效的关键。但是目前我国公立医院经营者普遍对自己的工作报酬不满意,尤其是近年来在百姓看病难看病贵被全社会关注的同时，医院也成为新闻媒体关注的焦点，“千夫所指”的被动局面使医院管理者的工作成就感、社会认可度、荣誉感、前途等普遍得不到满足,其才能、责任和风险在其报酬中基本上得不到应有的体现，因而,要让公立医院的经营者尽其所能去经营是不大可能的。
3 解决我国公立医院委托代理问题的途径
3.1 建立和完善卫生法律法规体系 这是对医院管理者进行激励和约束的重要外部条件，意义在于：一是以法律规范来限制医院的医疗服务行为和部分社会资源配置的自主权，实施行业准入，体现为禁止性条款的规定；二是通过政策导向，建立合理的医疗费用支付方式和补偿渠道、税收优惠等方面的利益诱导，激励医院管理者积极主动地依法行使权利，在法律允许的范围内获得与之相关的最大收益。同时优化和维护医疗市场公平竞争的环境，使市场信号能真实地反映医院的效率指标和经营绩效，使医院有参与市场竞争、创造佳绩的积极性和创造性。
3.2 建立完善的医院法人治理结构和内部运行机制［4］ 完善的法人治理结构一方面可通过激励制度的安排，同化出资人与经理人的效用函数，以降低道德风险；另一方面，又可通过权力分配、权力制衡和信息披露机制，迫使管理层释放信息，均衡信息分布，瓦解经理人的超级信息地位，阻止其逆向选择。内部控制是基于医院经营管理当局与次级管理人员和一般员工之间的委托代理关系而产生的，处理的是决策层、执行层和次级执行层之间的关系。内部控制制度具有行为引导和权力制衡功能，其核心是效率经营和防范舞弊，它通过划分职责，包括组织规划、分工、授权审批、独立负责制度，明确各部门、各岗位和员工职责、指定作业标准等使医院内各部门、各岗位间相互牵制，实现各利益主体之间的协调与制衡、科学决策和效率经营。
3.3 建立报酬和业绩相对称的医院经营者激励与约束机制 对公立医院高层管理者而言，很重要的权能就是人事权和分配权，这既是保证管理者能够真正实现自主经营的必要条件，也是对管理者的一种激励制度。人事分配制度改革的实质就是要达到通过人力资本的产权交易，对不同市场合约进行自由选择，实现医生等人力资源的合理流动与有效配置，调动其工作的积极性和创造性。在用人机制上，公立医院尚未真正建立起人员能进能出、能上能下的人力资源管理机制。职业经理人是以管理为职业，按照经营管理的实际需要独立决策，医院通过激励与约束机制，规范职业经理人的行为，根据经营成果决定其去留，从而保证经营效率。激励的力度在于贯彻报酬与风险匹配原则，使管理者从内部产生动力，主动加强自我激励。从分配机制看，要把按劳分配与按生产要素分配结合起来，建立客观科学的绩效考评体系，形成重实绩、重贡献的分配形式，以岗位和业绩为导向的医院薪酬制度包括岗位工资、绩效工资、奖金、岗位津贴、年薪制、股票期权、退休金计划等。实行年薪制和股票期权制，给管理者一定的剩余索取权，将其个人利益和医院长远发展相结合，可使经营管理者与所有者的目标函数趋于一致，形成具有稳定持久的显性激励机制，改善双方的激励相容性。医院管理者应从医院资产的数量和责任大小、医院资产经营的保值增值情况、医院收入及成本承受能力、医院长远发展潜力等方面确定其工资待遇。
3.4 建立职业风险机制和问责制度 加强对管理者的职业风险约束。职业风险机制是在委托代理关系下，委托人约束代理人的重要机制。经营者经营业绩的好坏会对其职业生涯和职业声誉产生影响，从而决定其人力资本的未来收益流。职业的安全是管理者的首要目标，管理者的收入、声望、特权等大多植根于职业，如果失去职业，管理者追求的目标也就失去了实现条件。管理者职业风险机制将管理者的职业安全与医院资产的增值状况联结起来，管理者一旦经营失败，则会失去职业，降低其自身的人力资本价值［5］。问责制是在某项活动中针对相应的权力明确相应的责任，有权力就应有对等的责任，并对相应责任履行进行严格科学考核，及时察觉失责，依据相应的失责度量对当事人追究和惩罚，靠“问”的制度化来保证权责对等的一种机制。建立严格科学的问责制，并严格执行，可以增加内部经营活动各方逃避义务的风险，增强各方互利合作的可能和绩效，促使医院内部控制制度得到有效实施。
3.5 建立医院经营信息披露制度，保护患者及投资者的合法权益 在经济关系领域中，个体行为主要取决于其所处的相应制度所能提供的利益激励或所施予的惩罚［6］。对公立医院而言，还存在一种特殊的委托代理关系，即医生和病人之间的委托代理关系。在病人对医学知识缺乏，而医生具有自身经济利益的服务中，供方往往利用其作为患者的代理人和服务提供者的双重身份，对服务的种类、数量、方式等作出主导性选择，可以创造额外需求，这时代理人医生追求自身收益的激励与委托人让患者少花钱、治好病的激励发生了冲突。为克服这种市场缺陷，必须建立强制性信息披露、分析、发布和惩罚机制，降低病人择医的边际成本，形成医院降低服务成本的社会倒逼机制。公立医院要向社会公布医院基本信息，向政府报告财务收支情况，尤其是结余用途，公布员工工资，特别是高级管理人员的薪酬情况；定期接受财政、税务、物价和审计检查，提高医院经营活动的透明度。政府要建立面向医疗服务对象的信息平台，及时公布量化的评价结果，加大向社会公示医疗信息的力度，以求重大信息的对称和信息的正确导向功能，并形成社会的卫生监督评价机制，促使医院强化内部管理。
3.6 完善资本市场、人才市场等要素市场 平等竞争、优胜劣汰的市场机制是激励约束经营者行为的外部条件，可流动性产权和经理市场的竞争是现代医院治理结构中激励代理人和防范代理风险的重要手段。在完善的资本市场上，资本可自由流动，投资者对医院经营状况拥有用资本投票的权力，从而促使医院经营者不断改善经营状况，争取更多资本，包括民营资本，实现产权多元化。经营管理人才是医院赖以生存和发展的重要因素之一，从目前管理干部的任用方式看，上级任命仍是主要方式，因此，取消医院领导行政级别待遇，变干部任命制为竞争性的聘任制，向市场的法人经营制过渡是非常必要的。当前，需要大力发展职业经理人市场，更多地通过市场手段和市场竞争方式来公开选聘经理［7］。人才市场若形成，医院可根据其需要，自主挑选合适人才；同样，各种人才也面临可挑选的医院，若医院经营状况不佳或人事分配制度不合理，便会造成医院人才流失，客观上对医院管理者形成约束。
3.7 重构审计关系链，强化审计监督独立性 在前面的分析中，我们可以看到，由于信息不对称和信息不完全，委托人与代理人之间很难签订一个完善的合约。即使签订了这样的合约，执行成本也会太高。如何通过医院的外部审计监督制度建设，减少审计委托链，削弱代理人的信息优势，对保证公立医院激励约束机制的有效运行也就显得十分重要。
在我国现行的对公立医院审计监督体制下，审计监督缺乏独立性。国资委在形式上是公立医院的所有权的代表，事实上它仍不能有效地代表全国人民行使所有权人的监督权。原因之一是，公立医院的经营状况和经营成果与国资委的绩效有关，国资委的领导人及相关人员在自己的任期内会根据自己的最大效用来影响公立医院的经营及信息披露，并有与审计组织进行串谋的利益动机与现实可能性。对公立医院的另一监督是各级国家审计机构监督，它可以根据审计法对公立医院行使监督权。然而，问题在于，国资委与各级审计机构都隶属于国务院，都是政府的一个行政部门。因此，无论是国资委托审计还是审计机构的审计在一定程度上都可看作是政府对自己的管理绩效进行的委托审计或政府内部审计，在一定程度上是政府自己审计自己。因此，制度的缺陷造成委托代理约束的一定程度的失效。
要改变这种现状，只能从体制上寻求解决的办法，目的是增强审计独立性，减少审计委托的政府内部化。可以设想，增加全国人民代表大会及其常设机构作为委托人委托社会审计机构对公立医院进行审计，并将审计结果作为全国人民代表大会及其常设机构对政府部门进行监督的重要依据，改变依据政府的审计结果对政府进行监督的弊端。并假设全国人民代表大会及其常设机构委托社会审计机构而不是政府审计机构，目的是提高审计人对被审计单位的独立性。在将审计关系链改造后，审计关系链及经营委托代理链见图4［8］。 图4 重构审计关系链后的公立医院委托代理关系链及审计委托关系链简图（略）
全国人民代表大会作为审计委托人，由于其作为权力机关的地位与政府是独立的，与政府的经营代理人（医院管理层）就具有了较强的独立性，而会计师事务所又是具有较强的独立性的社会团体，这就在独立性上保证了审计的监督质量。
而作为原来的国家审计机关对公立医院的审计监督，依照审计法的规定仍可保留，以加强政府的监督职能。
对于国资委的审计监督，国资委可利用全国人民代表大会委托社会审计的审计报告为依据，对其所委托的代理人进行监督，并可依据社会审计报告中对委托人经营业绩的认定采取相应的激励或惩罚措施。
这样，虽然经营层面的委托代理关系链条未变，但监督约束的链条却极大地缩短，将使等式1中代理成本C(e)极大地减少,从而提高委托人的得益。也就是说，审计关系链的重构后，在一定程度上克服了委托代理链条过长而导致的严重的信息失衡问题以及由此带来的委托代理成本过高的问题，从而在一定程度上完善了我国公立医院的监督约束机制。
参考文献
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（华中科技大学经济学院，湖北武汉 430030）