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摘要： 改革开放20年，作为医学的重要组成部分，我国检验医学的进步极大地改变了临床传统的诊断手段，提高了诊断治疗水平，在疾病的预防、诊断和治疗等方面发挥着越来越重要的不可替代的作用。但是，同时也要看到在临床检验质量控制方面还存在不少问题。一些医院只重视临床实验室的硬件建设和经济收入，忽视了检验项目的必要性、合理性和可靠性，导致了检验结果的不稳定和不可靠，直接影响了医疗质量，增加了不必要的医疗费用。本文从临床实验室的范围界定、地位确认谈起，分析了规范临床实验室管理和提高医疗质量的必要性，并提出了几点建议以提高质量控制费用，同时对一些问题提出讨论。
关键词： 临床实验室；循证医学；实验室认可；检验医师；医疗费用
临床实验室作为医疗单位的重要组成部分，每天向临床提供大量的检验信息，这些信息是临床医生对患者疾病诊断、疗效观察以及判断病情变化的重要依据。因此，临床实验室管理在保证医疗质量方面具有不可替代的作用。随着科技的进步，检验手段已得到了极大的改善，然而，如何把检验数据变成对疾病诊断和治疗有效的信息，其中还有不少薄弱环节。媒体披露的医院改动住院患者化验单事件，突出反映了临床实验室管理亟待加强。此外，检验医学作为医疗服务的重要部分，如何在职工医疗保险制度改革中不断提高服务质量，减轻社会医疗费用负担，也已成为社会关注的焦点。本文就加强临床实验室管理、提高临床检验质量、控制医疗费用等问题进行讨论。
1 临床实验室范围的界定
明确临床实验室的概念是实现质量保障的基础。临床实验室不仅指医院检验科，还应当包括医院内向临床医生出具检验报告的其他实验室，以及妇幼保健院、采供血机构、防疫站等单位内部为诊断、治疗、预防人类疾病或人体健康检查而出具检验报告的实验室。因此，临床实验室的质量管理不仅针对医院检验科，还应包括所有实验室。部分临床实验室由于对质量保证体系不够了解，致使质量保证最基本的要求如室间质量评价、室内质量控制、仪器校准等得不到保证。据了解，就药物浓度检测而言，卫生部临床检验中心早在1992年就制订了质量控制和评价标准，但全面开展此项目的500家以上实验室中，目前只有不足50家参加室间质量评价活动，不到总数的1/10［1］。
2 确立检验医学的地位
我国在检验医学的概念上与国际差异很大。检验科只有技师，没有医师编制，这使相当一部分医疗系毕业的医师在检验科不能发挥作用。检验医学是解释结果与应用化验结果的一门学科。如心肌梗死，到底做什么实验是合理的，在什么时间做是对的，这应该征求检验医师的意见。但在国内，临床医生很少向检验科咨询，检验科也很少向临床提供咨询业务。在德国，检验医师必须懂医学，同时精通检验专业，因此受到尊敬。在日本，每个教学医院实验室有一个教授。我国的体制不一样，检验医师一定要设岗，明确岗位职责，这很重要。检验医师一定要负起医生的责任，不可以混同于一个普通技术员。
3 卫生事业的改革与发展要求高质量的检验结果
3.1 医疗体制改革需要高质量的检验结果 医疗体制改革要求临床工作朝着高质量、高效率、低成本方向发展，要求对患者及早进行正确诊断和有效治疗，及时正确的诊断与治疗是患者最迫切的要求，同时也可极大地提高效率、降低成本，作为向临床提供大量诊治信息的临床实验室，检验结果的质量保证显得尤为重要。另外还应该看到，随着医疗体制改革的不断深入，患者对医疗质量和医疗收费的关注程度将不断加大，这样就会直接或间接地涉及检验结果的质量问题，对检验质量的要求会越来越高［2］。同时，随着在职工医疗保险制度改革中不断提高服务质量，减轻社会医疗费用负担，也已成为社会关注的焦点，要求我们加强临床实验室管理，提高临床检验质量。
3.2 从循证医学的角度看，检验医学要发展需以高质量作保障 循证是遵循科学依据决策的方法学，在这种方法学指导下的临床医学决策称之为循证医学。循证医学注重系统全面的临床研究获取最佳证据，以大样本随机对照研究的患者最终结局为判断指标，重视对证据的评价，在以患者为中心的前提下，按有效、安全、经济、符合医学伦理的原则制定诊治决策［3］。
现代社会的常见病、多发病需以循证医学为基础制定诊治的准则，科学全面地评估诊治技术和药品，规范诊治的流程与方法，制定临床路径，提高医疗质量、效率和效果，降低社会、医院和患者的医疗卫生成本。在此变革之中，临床检验工作者同样必须学习循证医学的观点与方法，开展相关研究，提供实验室诊断决策的最佳证据，评估与筛选最佳的临床检验技术与方法。与临床医生交流合作，搜寻最佳证据，制定疾病诊治中的关键性实验和进一步协助诊治的实验室径路，从而提高检验医学对临床诊断的指导和导向水平，提高临床检验的质量与学术水平，减少医疗资源的浪费，为临床医学提供有效、可靠的实验保障。
3.3 职业保护与举证倒置要求高质量的检验结果 《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）已于2002年9月1日正式实施［4］，其中“举证倒置”的原则引起了广大医务人员的关注。《条例》规定，医疗纠纷发生后，化验单（检验报告）是病历资料及鉴定材料必备的组成部分（《条例》第十条、第二十八条），可见检验结果的重要性。这里必然涉及职业保护问题。以往谈到职业保护，主要关心的是防感染、防中毒等健康方面的自我保护，现在面临的是如何防止因工作失误或检验质量问题引起的医疗纠纷给本单位及本人带来的损害。鉴于检验质量问题直接影响到患者的诊断及治疗，可能成为引起医疗纠纷主要原因之一［5］。因此，高质量的检验结果显得尤为重要。
4 规范化管理，提高临床实验室检验质量
4.1 不断完善实验室认可体系［6］ 随着我国加入WTO以及世界经济一体化发展进程的加快，建立和完善我国技术标准体系已经成为我国现阶段的重要工作之一。而实验室认可以及检验检测等均为技术标准体系的重要内容。我国的实验室认可体系是一个集中统一的国家认可体系，是一个复杂而庞大的系统工程，既要从质量上提升水平，也要从制度上予以保证，需要得到社会各行业、各部门的共同参与和密切配合。要按照科技体制改革的总体要求，不断深化和完善，通过实施分类改革方案等措施，切实建立起一支高效、精干、能打硬仗的质检科技队伍。同时，通过积极参与国际组织的技术工作，跟踪最新技术发展，努力使我国的实验室认可工作达到世界先进水平。只有实验室认可体系完善了，临床实验室的质量才能从根本上得到保障。
4.2 把检验数据变成有效信息 如何把检验数据变成有效信息？多年来，我院都是由著名内科专家兼任检验科主任，就是为了把检验与临床结合在一起，而且规定不能由检验技师解释数据，有事找主任。但是一个主任精力毕竟有限，应该形成一支队伍。现在专业多了，在临检、生化、免疫、微生物、分子生物学，靠一个主任把五个专业解释清楚不可能，需要有一批人、一支队伍。检验医师要深入在各个专业，明白检验数据的临床意义，如何才能得到正常结果，结果有无价值等。检验科医师的设置不是为解决几个人的职称，而是工作的要求。检验医师要把检验数据变成有效的、医生可用的信息。
我国临床实验室应该实行双轨制，即技师系列和医师系列，职责应该明确。技师是做技术工作，保证技术质量，不出错误。检验医师最重要的职责是把检验数据转化成有效的医疗信息。
4.3 统一管理提高质量，控制费用 由于医疗保健制度的改革及人们自我保护意识的增强，实验室管理必须纳入法制化轨道。在进行室间质量评价的同时，必须切实加强室内质控，所有检测项目都必须有质控措施、操作规程，注意医疗文件的书写与保存。近年来国内一些大医院的临床专业科室相继建立了各种专科实验室，在对各种疾病的研究中取得不少进展。目前急需解决的问题是如何统一管理，特别是质量管理，以确保各实验室都能进行室内质量管理及定期进行室间质评，避免实验室的资源浪费及同一医院内同一项目多个实验室同时检测的混乱局面。
同时实行医疗保险以后，检验并不是一个缺口，可以随便做化验赚钱，需要制定出基本检验项目，要按疾病的需要来做公验项目，超出范围就不给予报销。如肝脏疾病做哪些化验，肾脏疾病、呼吸道疾病有哪些化验，目前国内还没有标准。这个问题应该提到议事日程上来。可以请一批临床医生和检验科的医师们一起来讨论，把医保的基本检验项目确定下来，就如基本用药一样。
5 讨论
5.1 发展社会化服务的独立实验室，节省卫生资源，控制医疗费用 事实证明，提供社会化服务的独立实验室在节省卫生资源、补充医院实验项目、开展高新技术、保证检验质量、提供快捷服务等方面发挥了积极作用，得到社会、医院和患者的共同认可。我国卫生行政管理部门一直鼓励并提倡开展社会化的临床检验服务。随着国家医疗体制改革的深入，医疗机构在进行成本核算的同时，必然将部分无法开展或者检测数量较少的标本委托独立实验室检测。这种形式尤其对社区医院有益。
5.2 实验室与临床科室密切沟通 临床医师应主动参与实验室的部分工作。尤其要了解开展新项目的临床意义，有哪些局限性及干扰，收集标本应注意哪些问题等。如痰中找结核菌，医生不指导患者深咳留取真正的痰，是不能提高阳性率的。实验室技术人员也应定期深入临床，参加疑难、危重患者的查房、死亡病例讨论等，以便及时发现差错并予以改进，征求临床医师意见，积极开展新项目。
参考文献
1 加强临床检验管理迫在眉睫.中国皮肤性病网:www.cderma.com.
2 王清涛,秦晓光.关于北京市临床实验室质量管理规范化培训的几点思考.中国临床实验室,2002;4:9-12.
3 石应康,王兰兰,王星月.从医院现代化管理看检验医学未来发展.中国医院,2002;7（6）:53-56.
4 国务院.医疗事故处理条例.2002-4-4,北京.
5 秦晓光.临床实验室质量管理与职业保护.中国临床实验室,2002;3:12-13.
6 张春利.实验室认可的国内外发展现状.中华卫生监督与健康杂志,2004;3:133-136.
（1.大连医科大学，辽宁大连 116027；2.大连北海医院，辽宁大连 116021）