实施处方疗效评估—— 提高医疗服务质量

【摘要】  　　文中所提到的疗效评估不是指对某一药品的疗效评估，也不是指对某一治疗方法的疗效评估，而是指对临床医生开具处方的疗效评估。在我国，普通的商业服务，如果消费者对服务产品或服务质量不满意，还可以凭有效凭据向消费者协会投诉等办法来维护自己的权益。然而，与商业服务有着本质区别的“涉及人命关天”的医疗服务，迄今为止却未能建立起真正意义上的临床疗效评估制度，致使牵涉到患者切身利益的医疗服务质量与服务效果还缺乏客观公正的评估方法。这无论是对患者疾病的康复，还是对我国整体临床医学水平的提高，以及对我国卫生事业的健康发展，其消极影响显而易见。要切实确保我国临床医疗的服务质量，将我国临床医疗的误诊误治率降低到一个比较合理的水平，只有通过建立临床疗效评估制度，对医生开具的处方进行客观公正的疗效评估，并将评估结果与医生的职称评定与个人待遇挂钩，才是行之有效的措施与方法。为此，文章对如何建立临床疗效评估制度进行了探索性研究。

【关键词】  处方疗效评估；医疗服务

　　虽然受医学局限性的制约，临床诊断准确率与处方治疗有效率不可能达到100%，但是，就我国目前常见病与疑难病的临床误诊率分别保持在30%与40%，其降低的空间还存在很大的伸缩性。较高的临床误诊率与处方无效率不但是医疗纠纷逐渐增多的潜在因素，而且也是解决患者“看病贵”的一堵不可逾越的红墙。要切实确保我国临床医疗的服务质量，将我国临床医疗的误诊误治率降低到一个比较合理的水平，只有通过建立临床疗效评估体系，对医生开具的处方进行客观公正的疗效评估，并将评估结果与医生的职称评定与个人待遇挂钩，才是行之有效的措施与方法。由于受临床医学科技含量高、专业技术性强、制约因素多、操作环节复杂等诸多客观因素的影响，使建立临床疗效评估仿佛是卫生事业管理领域的“哥德巴赫猜想”，成为一道不易攻克的技术性难题。因此，为了追求医疗卫生服务的公平性，从我国卫生国情与医疗卫生行业的现状出发，对如何能够建立起符合我国临床医疗服务实际需求的临床疗效评估制度进行积极的探索性研究，现实要求非常迫切。

    1  建立临床疗效评估的必要性

    1.1  建立临床疗效评估是应对我国卫生事业严峻现实的迫切需要  我国各级政府长期以来对医疗卫生机构定位模糊，对医疗卫生显著的公益性与社会福利性认识不到位，为了减轻财政压力，把医疗机构推向了市场，使医疗卫生体制改革走了以市场经济为主的商业化道路。这种做法严重违背医学科学的客观规律与医疗卫生事业的行业特性。与此同时，医疗卫生行业为了适应激烈的市场竞争环境，为了自我生存与发展，并没有采取积极有效的措施来防范市场经济模式给我国医疗卫生事业所带来的消极影响，而是充分利用了市场经济体制给医疗卫生行业各种趋利行为大开绿灯的机会，将我国的医疗卫生服务逐渐演变成了一种名符其实的商业服务。除此之外，在医疗服务领域，本来应该平等博弈的市场主体由于信息严重不对称，消费者没有能力对服务方提供服务的量与质做出充分的评估。这些不但是我国卫生事业客观存在的严峻现实，而且也是导致我国临床医疗服务质量与服务效果日渐下降的潜在因素。在我国，普通的商业服务，如果消费者对服务产品或服务质量不满意，还可以通过凭有效凭据向消费者协会投诉等办法来维护自己的权益。然而，与商业服务有着本质区别的“涉及人命关天”的医疗服务，迄今为止却未能建立起真正意义上的临床疗效评估制度，致使牵涉到患者切身利益的医疗服务质量与服务效果还缺乏客观公正的评估方法。这无论是对患者疾病的康复，还是对我国整体临床医学水平的提高，以及对我国卫生事业的健康发展，其消极影响显而易见。由此可见，在我国目前这样一个不容乐观的医疗卫生大环境下，如果不能利用建立行之有效的临床疗效评估制度来对医疗机构与医生的医疗交际行为进行有效的规范与约束，其医疗服务质量和患者的正当权益就难以得到保证。

    1.2  建立临床疗效评估是约束医生执业行为的必要手段  正如前文所述，由于我国的医疗卫生改革在体制的设计上出现了严重偏差，卫生投入严重乏力，使国家承认由商业经营方式来主导医疗交际行为的合法性成为必然。这样就造成我国各种医疗机构应当具备社会公益性的医疗卫生服务从性质上发生了让人无法接受的严重偏离。近年来，不管是公立医疗机构，还是其他一些非公有制的医疗机构，普遍存在以牺牲患者利益为代价，追求自己利益最大化的严重问题。同样是我国医疗体制与政府卫生投入因素，导致目前医疗机构与医生的主要收入来源不是来自于医术服务，而是来自于推销药品，使“以药养医”、“处方与检查提成”这些不恰当的利益刺激方式，虽被社会公众视为行业腐败现象，却普遍成为医疗机构与医生的正当选择。如果医疗卫生行业引入“医生工资收入直接与所创效益挂钩”的游戏规则，使诊断疾病—制定医疗方案—处方用药，这一全程医疗服务都明显地渗透着医生的趋利动机，那么，出现目前许多医生都把如何增加工资收入和单位效益放在第一位，把如何合理利用医学技术诊治患者的疾病放在第二位的普遍现象自然不足为奇。具体表现在，近年来，有许多临床医生不是把主要精力用在钻研医疗技术上，而是用在如何推销更多的药品上，造成了我国很多医生的临床执业水平呈下降趋势。尤其是医生开具处方这一环节问题则更为严重，由于经济利益的驱使，医生开具处方时见利忘义，不是考虑用什么药对患者的疾病更有针对性，更科学合理，更有确切疗效，而是考虑用什么药，患者支付的医药费更多，自己获得的利润更多，低价位的普通药一般不用，专挑进口药、促销药等高价位的药品开，甚至出现开大处方，药不对症等行业腐败现象（公费医疗尤为突出）。这一系列连锁反应不但伤害了患者的经济利益、身心健康，而且严重影响了我国临床医学的发展与进步。如果国家不能有效遏制和纠正这一行业现状，利用建立临床疗效评估制度来对医生临床治疗效果进行客观评估，并将评估结果与医生的职称评定与个人待遇挂钩，为医生提高自己的处方疗效提供足够的动力，那么就会出现因医生的服务质量与执业效果低劣而加重患者医疗负担的问题，使任何解决老百姓看病贵的举措都是一句空话。老百姓很多时候花了钱却解决不了问题，不只是觉得看病贵，还会因为自己花了冤枉钱而对医疗机构与医务人员产生很大的意见，使本来关系紧张的医患关系雪上加霜。

    1.3  建立临床疗效评估是医疗卫生行业特性的特殊要求  医疗卫生行业的行业特性决定了医疗服务的核心是医生的医术服务，而医术服务的核心又具体体现在医生为患者诊病、处方这一过程。尤其是医生开具处方这一环节的状况如何，将直接影响医疗服务的质量与医生执业的效果。由于国家至今还无切实可行的办法对医生的执业行为进行约束、执业状况进行监管、执业效果进行考核，使医疗服务质量难以得到有效保证。医生开具处方的诊断准确率、用药合理性以及治疗效果等一系列涉及患者切身利益的重要问题，到底是个什么状况，就连卫生主管部门本身都心里没底。在门诊工作中，这一缺陷表现得尤其突出，门诊工作在整个医疗工作中所占比例大约在90%以上，如果门诊质量无法得到有效保证，那么，要真正保证整个医疗服务的质量也就无从谈起。鉴于我国的门诊服务迄今为止还处于没有任何监管形式的放任自流状态，如果不通过建立临床疗效评估来改善我国目前这一医疗卫生服务薄弱环节，切实确保患者的权益与门诊工作质量，那么，卫生主管部门、医疗卫生机构与医务工作者都将无法坦然地面对社会公众与广大患者。

    2  建立临床疗效评估的方法

    要建立临床疗效评估制度，就必须考虑到以下几个方面的关键因素：一是临床疗效评估制度的实用性与可操作性；二是临床疗效评估制度必须具备较低的操作成本；三是必须保证售药企业提供的药品服务能够达到处方用药的质量与份量要求；四是患者是否能够做到按医嘱用药；五是在建立临床疗效评估制度时，如何寻求到技术层面的必要支持。针对以上这些影响临床疗效评估能否建立起来与能否顺利实施的关键性问题，笔者虽然经过了长达五年多时间的探索性研究，但各种尝试的结果皆令人沮丧。直到笔者在撰写《关于实施处方复写制度的建议》这篇论文时，才茅塞顿开，找到能够建立切实可行的临床疗效评估制度的方法。

    2.1  实施处方复写制度，为建立临床疗效评估提供技术支持  医生开具处方的疗效到底如何，患者的评价反馈是唯一客观准确的信息来源。然而，由于我国传统处方存在无存根、无患者住址与联系电话等设计缺陷，且中医处方交于患者保管，西医处方由售药企业存根，这一约定俗成的处方处理方式，使国家缺乏对处方疗效进行评估的必要依据与技术支持。因此，建立临床疗效评估的前提是必须在全国范围内实施规范的处方复写制度。也就是说临床疗效评估只有在“处方复写制度”的基础之上才能建立起来。处方质量问题是确保医疗服务质量的核心问题，要提高处方疗效，不但要求医生诊断准确、处方用药科学合理、药房供药质量、份量准确无误，而且还要求患者与医生密切配合，包括疗程安排、药品的煎法、服法以及禁忌等均要谨遵医嘱。不管哪个环节出了问题，都会直接影响处方疗效。为了解决这一系列技术性问题，就应当在设计复写处方时充分考虑到这些能够对处方疗效产生很大影响的各个关键性环节，有必要在复写处方上，利用相关栏目对患者应该遵循的注意事项履行充分的告知义务。另外，为了建立临床疗效评估提供有效的技术支持，在原复写处方式样的基础上有必要增设患者评价栏目。

   各级卫生主管部门为提高医疗服务质量所履行的告知义务：1 就诊时应当准确地向医生表述完你所有的临床症状；2 医生诊断及处方是否按规范操作，诊治时间是否达到规定标准；3 你若对医生诊断、处方用药与药价有质疑，可以凭复写处方向有关部门提出质询；4 服药后感觉不适，请及时与医生联系，以便医生根据实际情况、凭经验给你提出合理建议；5 为确保处方疗效，建议你遵医嘱用药；6 建议你妥善保存处方，因为复写处方能够解决你可能出现的换诊与转诊在治疗用药上的衔接问题。 

    2.2  制定科学的评估指标  要对医生开具处方的临床疗效进行准确的评估，制定与我国临床医疗水平和临床医疗现状相适应的科学合理的评估指标至关重要。鉴于我国目前临床医疗的误诊率与处方无效率还存在有很大的下降空间，据笔者观察，应当适当提高评估参数。   

    2.3  具体评估办法  处方疗效不但是评价处方质量的关键，而且也是临床疗效评估的核心内容。因此，评估机构在实施临床疗效评估时，可以对医生当年所开具的有效复写处方存根随机抽取X份，按复写处方上设置的患者电话及地址对一些关键性的评估指标可以直接考察到患者，通过专家评审与患者评价相结合的办法，对医生开具处方的诊断准确率、用药合理性及临床治愈率、有效率、无效率、误治率等涉及患者切身利益的医生执业效果进行客观公正的评估，参照评估指标得出评估结论。评估结果不合格的医生取消其执业资格，基本合格的医生对其执业资格给予黄牌警告，限期改善执业状况，并做重点跟踪评估。为了尽可能地保护患者的利益，促进我国临床医疗技术的发展，充分展示临床疗效评估制度的积极因素，在具体的评估中应当注重以下几个方面的工作。

    2.3.1  为了达到实施临床疗效评估制度的预期目的，有必要将评估结果与医生的职称晋升及与个人待遇挂钩  不管城市与农村，也不管医疗机构的类别，一律按医生的职称等级确定医生的待遇与诊费标准。通过这一方法，就可以让每一位患者及每一张处方均有可能影响医生的切身利益，临床医生只有通过提高自己的处方疗效这一途径来争取为职称晋升与改善个人待遇创造条件。通过这一方法，就可以迫使医生在临床执业时拿出最佳状态和最高水平来对待每一位患者，开好每一张处方，想方设法提高自己的处方有效率。

    2.3.2  医生的职称评定应将过去单纯的理论考试改为理论考试与临床疗效评估相结合  以前，对于医生的执业资格考试和评定职称考试仅着重于书本，有许多弊端。业内出现许多理论水平是专家、教授级的医师，由于缺乏临床辨证及处置疾病的实践经验，待遇很高，名誉很多，病员很少。而有些经验十分丰富、名望很高、病员很多的临床医生，由于研究理论的时间较少，因理论考试不得高分而导致职称难以晋升，患者认可而业内不予认可。具体办法：假如医生职称档次设执业助理医师、执业医师、主治医师、副主任医师、主任医师5个档次，每一个职称档次都应当确定与之相适应的具体化的处方疗效评估的底线指标，如果医生的临床疗效评估不能达到这一底线指标，即使理论考试成绩再好，其职称评定也只能按与疗效评估结果相适应的档次评定，以切实解决目前存在的医生职称等级与实际执业能力名不符实的问题，提高医生对实际临床执业能力的重视程度。

    2.3.3  结合临床疗效评估，对医生的职称等级与个人待遇实施浮动管理制度  过去，由于我国医生的职称评定均是只升不降，有许多医生只要职称到了一定级别，便安于现状，满足于优厚的待遇，不是把主要精力用在钻研业务与更新知识上，而是用在打牌、钓鱼、上网聊天等娱乐活动上，造成医疗水平与处方疗效日渐下降，使实际执业水平与职称等级极不相称，患者往往不顾车马劳顿，走上几千里路程慕名就诊于他，则是抱兴而去，扫兴而归，意见极大。因此，临床疗效评估制度有必要通过结合临床疗效评估结果，采取优胜劣汰的办法对医生的职称等级与个人待遇实施浮动管理制度。如：执业助理医生，如果连续3年或连续5年其疗效评估取得优异或优秀的，可以结合理论考试成绩晋升为执业医师；即使是主任医师，如果疗效评估连续3年仅为合格，而未出现优秀或优异，可以下调职称为副主任医师，依此类推。其享受的国家待遇也随其临床疗效评估结果发生相应的变化。

    2.3.4  为确保医疗安全，在临床疗效评估中采取医疗事故一票否决制  即：即使医生当年的处方疗效评估结果达到了优异或优秀等级，如果出现了因医生履行职责不到位、工作马虎或违反医疗规程操作所导致的医疗事故，也只能作为合格评定。

    3  建立临床疗效评估的优越性

    建立临床疗效评估制度的优越性主要体现在以下三个方面：（1）建立临床疗效评估能为医生提高诊疗水平提供促动力。对医生开具的处方进行疗效评估，并将评估结果与医生的职称评定与个人待遇挂钩，这样，就会让每一位患者甚至每一张处方均有可能成为影响医生切身利益的考试题，迫使医生终生均有紧迫感和压力感，使医生在整个医疗服务过程中养成注意力高度集中、工作态度高度负责的良好执业习惯，在诊治每一位患者和处方药物配伍时拿出自己的最佳状态与最高水平，这不但为医生不断钻研医术、更新知识、提高临床诊疗水平提供了必要的促动力，而且对广大患者疾病的康复以及我国整体医学技术的发展具有积极意义。（2）建立临床疗效评估有助于缓解“看病贵”问题。结合临床疗效评估结果对医生的职称与个人待遇实行浮动管理，其实质就是将医生个人的名誉、地位、经济利益与临床执业效果十分紧密地捆绑在了一起，无论是从主观上还是从客观上讲，对医生执业行为的规范与约束作用，要远远大于抽象的医德医风与职业道德对医生医疗行为的规范与约束作用。对医生的实际执业情况有了切实可行的考核办法，作为一个拥有上进心的医生，如果要想晋升自己的职称，改善自己的待遇，只有通过提高自己的诊疗水平与处方质量才是唯一有效途径。这样，就可以推动我国医生的临床诊疗水平得到普遍提高，就可以在最大限度上减少患者很多时间花了钱却解决不了问题这一现象的发生，十分有助于看病贵问题的解决。（3）建立临床疗效评估有利于维护患者权益，保障医疗安全。若医生对患者高度负责，诊治疾病准确无误，处方用药药病对症，配伍科学合理，治疗有效率自然就高，患者自然满意。反之，如果医生对患者不负责任，诊治疾病的准确率不高，为追求经济利益，处方用药出现药不对症、大处方等，治疗有效率自然就低，患者必然对其提供的医疗服务不予认可。由于临床疗效评估制度把握住了医生处方疗效这一关键环节，对医生来说，只有切实增强自律意识和责任心，不断提高医疗水平，切实保证医疗质量，才能真正提高处方疗效。同时，因为临床疗效评估关系到临床医生的切身利益，为了确保能够有一个好的评估结果，临床医生不得不慎重与严肃地对待自己的执业行为，这显然能在一定程度上有效避免个别医生马马虎虎、不负责任，从而能够推动整个医疗行业作风的不断转变。这种执业气氛恰恰也是确保医疗服务安全所必须具备的。

    由此可见，建立临床疗效评估制度不但能为医生提高诊疗水平提供促动力，有助于缓解“看病贵”问题，有利于维护患者权益，保障医疗安全。而且还能够规范医疗行为、完善医院管理、提高医生的职业道德水准、增强医护人员的责任心。建立临床疗效评估制度，能够对我国医学科学的健康发展和卫生事业管理的进一步完善起到巨大而又积极的推动作用。

作者单位：（巴中市巴州区同乐巨龙村卫生站，四川巴中 636061）