点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨护理记录存在问题的管理方法。方法 随机抽查600份护理记录单，查找出存在的问题，针对存在的问题加强护士法制教育，增强法律和自我保护意识，加强了护理病历质量监控，成立由护理部、全体护士长组成的护理质量考评委员会，加强重点环节安全管理等。结果 全面提高了护士护理记录的书写能力。结论 使护士真正认识到护理记录的重要性，也使全院的护理记录的安全性得到了有效保障。
【关键词】 护理记录 存在问题 管理对策
护理记录是护士在执行医疗护理过程中，根据医嘱和病情对一般患者在住院期间的护理过程的及时、准确、真实、客观的记录。记录应能全面、系统、动态地反映病人的整个护理过程，是重要的医疗文献之一。在全民法律意识增强的今天，护理记录更成为处理医疗纠纷有力的法律依据。现将我院2006年1～10月在每月护理质量检查－护理记录中存在的问题总结如下，以供同仁参考。
1 临床资料
我院是一所三级甲等中医专科医院，开放床位800张，护理人员301人，护理单元20个，其中一线护理单元15个。每月常规性地检查护理记录，随机抽查60份，１～10月共抽查约600份。均为二级护理的住院病人。
2 存在问题
2.1 护士风险、法律意识淡薄，不知道怎样保护自己 具体表现在：（1）医生迟、漏、改、停医嘱，导致护士执行医嘱在前或没有医嘱［1］。如：医生口头医嘱或电脑已停，而医嘱未停；夜间医生不起床下口头医嘱，第二天又忘记补，而护士已执行并记录；临时备用医嘱未用，未记录无交班。如：安定2片睡前服，病人已入睡，未用，未记录交班等。（2）病人拒绝某项治疗或护理操作，护士没有详细记录。（3）健康教育、功能锻炼已做，但内容不具体，记录简单没有量化。（4）重要的检查项目结果异常没有记录。如：心电图异常、传染五项阳性、B超、CT检查异常等。（5）记录有涂改，眉栏缺项。为了追求病历的整洁、完整，反复重抄护理记录，不能保证原始记录。
2.2 不重视护理记录的书写 表现在：（1）护理记录、医护记录不一致或不真实，护士只是转抄医生的病历，自己不亲自查看病人。如：病人生有褥疮，护理记录却没记录。患者褥疮已好转，但护理记录仍记录褥疮无变化。（2）重要的治疗、护理措施未记或忘记，重要的病情变化及阳性体征没有记录。如：术后伤口疼痛、发热，遵医嘱肌注曲马多、安痛定口服止痛片等无记录；术后打石膏病人自诉患肢疼痛，经护士认真检查后发现是石膏过紧压迫患肢造成，报告医生给予石膏松解，疼痛减轻，护理病历未记录，认为是常规观察护理;每周2次的常规性记录过于简单，重复。（3）注重诊疗操作性记录，忽视非操作性记录［2］。如：病房巡视，心理护理，各种操作前告知、操作后注意事项，重要的宣教等［1］。（4）病程记录缺乏连续性，不能动态反映病人的病情变化［2］。如：病人术后3天未解大便，已告知医师，给予番泻叶、开塞露应用，但用药效果未记录。（5）请假或外出病人，没有记录病人离开或回来的时间。（6）护理记录不及时或回顾性、总结性记录，如：上午执行的医嘱、实施的护理措施、4 pm前手术回来的病人，因嫌每次都记录太麻烦或上午工作太忙来不及记录，都统一在4 pm下班前、回顾总结性记录。
2.3 护士与疾病相关的知识缺乏 表现在：（1）有合并症的病人，没有记录或没有相关的护理措施。如：合并心脑血管疾病、糖尿病等。（2）中医医院不能突出中医特色。
3 管理对策
3.1 加强护士法制教育 学习各项规章制度和相关的法律法规，增强法律和自我保护意识。告知护士法律不仅保护病人的合法权益，同样也保护医护人员的合法权益。
3.2 组织护理人员认真学习《护理病历书写规范》 要告知护士护理记录上的任何文字都是重要的法律依据［3］。既能保护医护人员，也能保护病人。使护理人员充分认识到护理记录的重要性，按要求书写。特别针对年轻护士、合同制护士和书写能力差的护士要加强教育并针对性地给予指导。
3.3 加强护理病历质量监控 成立由护理部、全体护士长组成的护理质量考评委员会，下设8个护理质量考评小组。其中有护理文书检查小组、医嘱核对小组和整体护理小组，专职负责护理文书方面的质量控制。三组交替不定期到病房检查护理记录书写情况，如：医嘱执行与护理记录是否相符，病情变化记录是否及时、准确、真实、客观，能否体现病情变化的连续性；护理措施的正确有效性等，护理部每月底召开护士长会，反馈检查结果。护士长召开科室护士会议，结合本科室存在的问题，讨论分析原因，制订整改措施，再反馈到护理部，护理部根据整改措施，重点检查，随时抽查，形成持续质量改进的良性循环。护理部还每季度将护理记录中存在的共性问题整理、汇总，召开护理质量考评委员会会议，共同查找出现问题的原因、存在的不足，分清是系统的原因还是个人的因素，分别有针对性地制定与之相对应的安全防范措施，防止或减少同类的问题再次发生。
3.4 加强重点环节安全管理，严格把关 具体措施有：（1）修改、制定《住院病人须知》、《健康教育登记表》，所有与病人相关的告知和健康教育宣教后，由病人或家属签字并归档。（2）每份病历规定病人入院、手术3天内，每周1次和出院前护士长必须签字把关，此病历才能归档。（3）护士不能执行口头医嘱，特殊情况抢救病人时，必须重复一遍无误后才能执行。（4）我院是专科医院，内科疾病知识相对缺乏，对有内科合并症的病人，观察常不到位，护理部定期组织相关科室学习内科常见病的护理知识，并派护士到外院进修内科，以使病人得到更好更到位的护理。（5）规定新入院病人和术后3天护理记录必须体现中医辨证施护，其他时间根据病情变化随时记录。如：发热、便秘、食欲不振等。（6）所有的护理记录不能有涂改，必须按规定用修改符号，并保持原有的书写记录清晰可辨，关键字不能修改。重要的治疗、护理措施和手术后回来的病人，要按要求及时记录。必须体现护理记录的及时有效性。（7）对于因护理人员少、病人多、工作量大不能及时记录的，护理部应积极与院领导协商，以取得领导的支持，使护理人员得到适当的补充。
4 小结
护理记录贯穿于护理工作的全过程，是护士严密观察病情变化、严格执行医嘱、采取相应的护理措施、实施护理手段的客观、真实的记录，也是重要的法律依据，护士没有意识到护理记录的重要性，不知道怎样保护自己。许多护理措施已经做过，却不知道及时记录或忘记记录。有的因业务知识不扎实容易遗漏重要的信息或不知道怎样具体描述。有的因医护缺乏沟通存在理解误差。因此，护士必须了解规范书写护理文书的重要性，牢固树立安全防范意识，重在预防，加强护士素质教育，加强责任心，提高护士的主观能动性。同时加强护士自律性和慎独精神的培养。护理部定期对护理记录中存在的问题进行总结、反馈、分析、整改、评价，以便总结经验，吸取教训，改正不足。通过对护士法制教育，加强护理病历质量监控，加强重点环节安全管理和护理管理的持续质量改进等措施，使护士真正认识到护理记录的重要性，在护理记录书写方面有了全面的提高，也使我院的护理记录的安全性得到了有效保障，取得了较好的效果。
【参考文献】
1 鄢红儿.护理风险因素分析及管理对策.中国实用护理杂志，2006;22（7）中旬版:66.
2 骆惠玉,陈小红.50例死亡病历护理记录的现状分析及对策.中国实用护理杂志,2006;22（5）中旬版:57.
3 张水玲.医疗事故处理条例在手术室护理中的应用.护理学杂志,2003;18（3）:219.
作者单位：（河南省洛阳正骨医院，河南洛阳 471002）