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【摘要】 乡镇卫生院基本建设项目是农村卫生项目建设的重要组成部分，由于建设资金问题，乡镇卫生院建设在实施中比较普遍地存在无法按时交付使用和负债建设情况，极大地影响了农村卫生事业的发展。本文探讨了西部经济欠发达地区这类问题的成因，并在此基础上提出了解决问题的制度创新设想，旨在为彻底根治农村卫生项目建设中存在的问题探索一条可行的出路。
【关键词】 农村卫生 项目建设 思考
泸州市地处四川南部，属西部经济欠发达地区。党和政府为发展我市农村卫生事业，改善乡镇卫生院房屋破旧、基本医疗设施短缺的现状，逐步建立起适应社会主义新时期要求的农村卫生服务体系，自2004年开始在我市启动农村乡镇卫生院国债建设项目和省财政专项资金建设项目。
2004年和2005年我市共得到国家和省安排的70个乡镇卫生院建设项目，虽然经过地方党委和政府以及卫生、发展与改革委员会、财政、建设、国土等部门和项目建设单位的共同努力，现已完成大部分建设项目并交付使用，但项目建设中存在的问题还是十分突出。笔者作为卫生行政部门负责项目建设管理的工作人员，在项目建设管理中发现存在的共同问题，并认为需要解决这些问题，必须进行管理机制的创新，否则，这些问题将在农村卫生项目建设中长期存在下去，严重影响项目建设。
1 农村卫生项目建设中存在的主要问题
当前，在我市农村卫生建设项目中主要是乡镇卫生院基本建设项目。按照建设项目资金来源的不同，可以分为国债项目和省财政资金项目。这两类项目都规定了一年的建设周期，即从项目任务下达到项目建成交付使用的时间为12个月。但从我市的乡镇卫生院建设项目实施情况来看，能够按照国家和省上要求的时限按期交付使用的项目不多，大多数项目都存在延期完成的现象（表1）。全市70个建设项目中，未按时完成的高达37个，占建设项目的52.86%，拖延时间最长的达11个月之久，严重地影响了农村卫生事业的发展。这一数据充分说明了项目建设情况难以令人满意，这也是我市当前农村卫生项目建设中存在的第一个主要问题。表1 泸州市乡镇卫生院建设项目按时完成情况统计
我市农村卫生项目建设中存在的第二个主要问题是项目建设单位在完成项目建设后大都不同程度地负债。这在省财政专项资金项目中表现尤为突出，2004、2005年我市启动的22个省财政专项资金乡镇卫生院建设项目全部负债。负债使得原本就举步维艰的乡镇卫生院在其后的运营中困难重重。
2 农村卫生项目建设问题的成因分析
造成农村卫生项目建设大多无法按时完成，且负债的根源主要是建设资金不足所致。分析建设资金不足有以下两种情况：（1）上级投入资金基本能满足项目建设需要，产生资金缺口的原因主要是地方政府在执行中出现问题，这类情况主要见于国债项目乡镇卫生院建设。按照《国债项目乡镇卫生院建设指导意见》的要求，国债资金只能用于项目直接建设。项目建设的用地应由当地政府无偿划拨，项目建设的其他管理费用应由当地政府给予减免，并且，在此基础上，地方市、区县两级政府还应当按照要求配套相当于国债资金20%额度的地方建设经费。在我市的实施中，存在的主要问题集中在三个方面：①乡镇卫生院使用地难以无偿取得。据不全统计，在全市部分区县28个选址新建设的乡镇卫生院中，25个不同程度地支付了土地费用，占新建项目的89.29%；其中按市场方式取得土地使用权的就有18个，占全部新建项目的64.29%（表2）。由于建设用地大多需有偿取得，建设单位只好动用项目建设资金征地，这样一来，势必耗用项目经费，造成项目建设后期因无力支付建筑单位款项而不得不拖延竣工时间。②地方政府配套资金难以到位。在乡镇卫生院建设项目中，要求区县政府按照国债资金额度的12%配套地方政府资金［1］（在地方配套的20%的资金中，市级财政占40%，区县级财政占60%）。但在实施中，大多数区县政府在履行这一职责时表现得牵强人意，资金常常不能到位，这是造成我市乡镇卫生院建设项目拖延的又一直接原因。③各种建设管理费用无法减免。按照现行的建设管理模式，开展项目建设，从选址到竣工交付使用，建设管理部门、环境保护等部门在很多环节上施行行政管理，这些管理都需要收费，在无法减免的情况下，建设单位无奈，只好用国债资金支付。这样一来，原本就产生了资金缺口的情形更为加重，那些无自筹能力的乡镇卫生院，出现无法按时交付使用，就成了情理之中的事情。（2）上级投入资金本身就不能满足项目建设需要，加上地方政府在执行中出现问题，拖延和负债就无法避免，这类情况主要见于省财政专项资金项目乡镇卫生院建设。 表2 泸州市乡镇卫生院建设项目用地取得 注 部分有偿指政府划拨土地，建设单位仅支付土地附着物的拆迁补偿使用；完全有偿指建设单位既要支付土地转让费，还要支付土地附着物的拆迁补偿费用
省资金项目和国债资金项目相比，最大的区别就在于省项目在资金额度上不及国债项目资金充足。由于前述的土地取得、地方政府配套资金、建设管理费用等方面的原因，使得省项目较之国债项目存在的问题更大。我市22个实施省项目建设的乡镇卫生院在建设过程中全部负债就是最好的证明。
3 对策思考
思考农村卫生项目建设中存在的种种问题及其成因，可以发现其根源就是资金问题。无论是土地问题，还是建设管理问题，都与项目资金直接关联。因此，解决好了资金问题，其他问题就迎刃而解了。
要解决好资金问题，靠现有机制是不太可能解决的。如果现有机制能解决这些问题，那么，这些问题就不会成为问题。正因为现有机制在这些问题上无能为力，才使得这些问题积累起来，成为制约项目建设的“瓶颈”。因此，有必要进行制度创新来彻底解决农村卫生项目建设中存在的问题。笔者根据自己在工作中的体会，认为在以下几方面进行探索对解决农村卫生项目建设中存在的问题可能会有所裨益。
3.1 改革现行省财政资金项目投放过宽的方式 集中财力进行重点投放，以确保项目建设能按期交付使用，同时避免建设单位因项目建设而陷入负债境地。建设在今后的省财政资金投放方式上，由区县按照当地卫生事业发展轻重缓急的优先次序上报乡镇卫生院建设次序名单，由省财政按照区县上报的次序名单确定当年建设的对象，并参照国债项目的资金额度对建设项目进行资金拨付，以改变目前这种建设项目摊子铺得过宽，大多数建设项目都因资金不足而无法按时交付使用的现状；改变目前这种建成一个、负债一个的现状。
3.2 建立“后继项目立项门槛制度”，以督促地方政府在配套资金问题上积极作为 “后继项目立顶门槛制度”是指在项目立项时，以上一年度项目完成情况为立项“门槛”，凡是全部按时完成了上一年度项目建设任务的，对下一年度项目建设予以立项；凡是没有全部按时完成上一年度项目建设任务的，对下一年度项目建设不予立项。这一制度可以利用地方政府争取项目、出政绩的心理，促使地方政府在对配套资金问题上应认真对待，使问题得到真正解决。在这个问题上，不采取硬性的“门槛”规定，不充分利用利益杠杆进行管理，仅仅强调加强政府责任是无法解决问题的，这些年的实践已经充分说明了这一点，这应当受到高度的关注，并在制度上进行创新尝试。
3.3 建立“项目资金同步拨付制度”，以制约地方政府在配套资金上的拖沓行为 现行的项目建设资金拨付模式是前期均用上级下拨的项目资金，地方政府配套资金迟迟不到位。到项目建设进入尾声时，常常因地方政府资金不到位而不得不拖延，致使国家和省上投入的资金无法及时形成生产力。为改变这一现状，可以在项目管理中实行“项目资金同步拨付制度”。该制度要求在每一次拨付项目资金时，国家、省、市、区县资金均按比例拨付，这样可以避免地方政府在配套资金到位上的拖沓行为。如果地方政府在第一次拨付资金时无法按比例拨付应当由自己承担的部分，项目将因资金不到位而停建，这本身就是对地方政府执行力的考验，可以对地方政府起到一定的促进作用；同时，也可以避免出现上级资金被全部积压而无法完成项目任务、发挥资金作用的情况。
本文是笔者对农村卫生项目工作中存在问题的分析，并在此基础上提出对策思考，仅与卫生项目管理同行共同沟通、交流，为做好农村卫生项目管理工作、发展农村卫生事业尽我们的职责。
【参考文献】
1 国家发展和改革委员会，卫生厅.国债项目乡镇卫生院建设指导意见.http://www.gspc.gov.cn/zhcwj/showArticle.asp.
作者单位：（泸州市卫生局，四川泸州 646000）