注重细节管理 防范医疗纠纷

【摘要】  　　 医疗纠纷已成为社会普遍关注的热点问题之一，成为困扰和影响医院正常工作秩序，影响医护人员工作甚至安全的难题。本文通过分析总结医疗纠纷发生的常见原因发现，纠纷的发生多因细节管理上监督检查不到位而引发。因此，防范医疗纠纷必须注重细节管理，随时监测患者及家属的抱怨，及早发现不满意服务的苗头和安全隐患，改进管理细节中的漏洞，将纠纷消灭于萌芽状态，从而有效防范医疗纠纷的发生。

【关键词】  细节管理 医疗纠纷

　Intensifying management in details to prevent medical disputes

    Liying Zhang,Junying Guo

    Abstract    Nowadays,one of the most concerned issues was  medical dissention,which disturbing the clinical works’ order in the hospital and endangering safety of clinic staff.By analyzing the familiar causes of medical disputes,the author discovered that insufficient medical management in details results in development of medical disputes.And one of the crucial ways to eliminate potential disputes was making up loopholes of the medical detail management,such as paying close attention to patients and their families’ complaints,improving the social contentment of medical care.So  it plays an indispensable role in proventing medical dissention what is strengthening the medical detail management,including reinforcing the construction of supervising and inspecting system on medical care.

    Key words    management in details;medical disputes

    Huairou District TCM Hospital,Beijing 101400,China

    Correspondence to:Liying Zhang.

　一个医院的发展，作为医院管理者抓宏观调控、战略调整固然重要，但如果不注重细节管理，也会因各种各样的矛盾纠纷而影响医院的发展。当今社会已经进入细节化管理的时代［1］，“细节”已经成为社会普遍关注的问题。特别是医疗行业，通过开展医疗管理年和创建人民满意医院的工作，各家医院都已建立健全了规章制度、诊疗技术规范及各种应急预案，改进了服务流程，改善了就医环境，提高了服务意识，转变了服务作风，严格了财务及药费管理，加强了医德医风建设，但患者不满意现象仍时有发生，医疗纠纷频频出现。医疗纠纷已成为社会普遍关注的热点问题之一，成为困扰和影响医院正常工作秩序，影响医护人员工作甚至安全的难题。据统计，临床上大量的医疗纠纷并不是纯医疗事故，真正的医疗事故仅占纠纷的10%左右［2］。如何防范医疗纠纷是每位医务人员、管理者都必须面对和思考的问题。本文通过分析总结医疗纠纷发生的常见原因，发现纠纷的发生多因细节管理上监督检查不到位而引发，因此，防范医疗纠纷必须注重细节管理，及早发现不满意服务的苗头和隐患，改进管理细节中的漏洞，将纠纷消灭于萌芽状态，从而有效防范医疗纠纷的发生。

    1  医疗纠纷常见的原因

    1.1  社会原因

    1.1.1  全民法律意识增强  随着我国改革开放的深入、市场经济的发展，人们的经济意识、权益意识及法制观念都在逐渐增强。人们在自觉不自觉地开始注意用法律手段保护自己的利益，学会用法律意识来衡量和评价医疗过程，衡量医务人员的行为和服务水平。但人们对医学知识却又十分缺乏，某些法律知识也是似懂非懂，因此导致纠纷的发生。

    1.1.2  部分媒体的不当介入、失实的媒体炒作形成误导  某些媒体不断报道国外一些医疗事故高额索赔的案例，而很少介

    绍国外高额医疗费用和多发医疗事故的实际情况，这种宣传使一些人在思想意识上对医院期望值过高。国内许多影响较大、处理较难的医疗纠纷大多数与媒体过早介入和失实报道有关，增加了医患双方不信任的程度，在客观上也是造成医疗纠纷案件增多的一个原因之一。

    1.1.3  人们的价值观念的变化，使人们对自身价值、自身利益、自我保护的程度提高  只要自身利益稍微受到危害或未能实现自己要达到的目标，就要寻找机会，做出维护自己权益的举动。

    1.2  患方原因

    1.2.1  患者对医疗结果期望值过高  在现有医学科技水平上，医务人员尽最大努力治疗某些疾病也只能达到一定程度，但大多数患者及家属总是对医院抱着很高的期望值。另外，对常见病来讲，先进的检查手段并非临床所绝对需要。但是，医院由于引进了这些先进设备，需要尽快偿还高额的设备费用，又不得不加强对大型设备的使用与宣传，增加了患者的经济负担。

    1.2.2  患者不配合诊疗  有些患者不主动如实地向医务人员陈述病情、症状、病史，或不遵医嘱配合治疗，一旦发生意外情况，医务人员无从下手，延误治疗抢救时机，给患者造成不良后果而引发纠纷。

    1.2.3  患者不遵守医院的规章制度  有些患者擅自离院或自己采取其他治疗手段，出现意外也要求追究医院管理和治疗上的责任。

    1.3  医方的原因

    1.3.1  技术水平不高，操作不当，导致误诊或漏诊［3］  医生掌握医学知识不全面，对某些疾病鉴别、诊断、认识不足，对病情的严重程度估计不足，未能及时会诊或转诊治疗；对疑难病症治疗手段和特殊检查、特殊治疗的复杂性、风险性认识不足，缺乏操作经验，不能有效地防范和减少并发症，治疗效果不满意；缺乏药理知识，用药适应证选择不当，药物用法用量不准确，未能采取防范药物副作用的有效措施；不能正确理解或简单照搬检查报告结果，不结合临床实际中的情况，造成误诊误治；实习、进修医务人员临床经验不足，执行医嘱和治疗措施处理不当。有些医务人员过于自信，对病情发展演变过程观察不细。出了意外不请示、不汇报，存在侥幸心理。

    1.3.2  工作责任心不强，粗心大意［4］  主要表现形式有：（1）病历记录缺陷。如医生对患者病史询问不详，对患者病情变化和处理方案记录不及时、不全面；特殊检查、治疗、手术前的病历讨论及与患者家属谈话记录不全面。（2）未检查患者，凭主观想象编写病志；病历记录、手术过程记录与患者病情和实际不符。（3）检查和观察患者不认真、不仔细、不全面、不及时；上级医生不亲自检查患者，轻信汇报而作出误诊；值班医生、护士对患者主诉和家属反映不耐心、不重视，一旦患者病情变化，发生严重后果，很容易成为患者家属投诉医院延误治疗的主要内容。（4）医生治疗计划制订草率，缺乏有效的治疗措施，或患者病情变化时不能及时调整治疗方案，盲目自信，不请示、不汇报、不及时请相关科室会诊；对危急重疑难患者以各种原因互相推诿，不积极抢救，甚至在患者病情危重情况下，将患者转出，延误抢救时机，造成不良后果。（5）护士执行医嘱不认真、不及时，粗心大意。（6）医院检查报告描述不清楚，结果不准确，或张冠李戴；对有疑问的报告结果不复查、不分析、不追踪，造成诊断治疗失误。（7）医院丢失重要医疗诊治资料，如病历、检查报告单、X线片、标本等。（8）术后主刀医师外出，不做交代、不做记录，患者出现紧急情况，影响及时抢救治疗。

    1.3.3  执行制度不严，违反操作规程［4］  一些医护人员工作中有章不循或执行制度不严，如病例讨论时诊断治疗不能做到细诊细断；查对时不认真造成用错药名或剂量，输错血，开错病历；医生不遵守三级查房制度，岗位职责落实不到位，病情出现变化时不能及时发现；对疑难病例，术前、术后病历讨论及会诊制度不能认真执行；不遵守首诊负责制，随意转送患者，延误抢救时机；危急重患者优先就诊抢救制度不落实，不能按轻、重、缓、急原则治疗患者；特殊治疗、特殊检查、手术前与家属交代病情和履行签字手续制度不完善；术前不查对，做错手术部位；检验科医生发报告前不查对，错报、漏报检查结果；医疗设备设施维修保障制度不落实，常规仪器不能正常运转；后勤保障制度不落实，影响手术及抢救治疗。

    1.3.4  医患沟通不到位  医患沟通不到位使医患双方对病情的认识存在严重差异，导致服务不满意，引发医疗纠纷。

    1.3.5  语言使用不严谨，造成患者误解  有时由于患者太多，工作较忙，或患者太急，医生解释病情不耐心、不细致，口气过大，说话信口开河，不负责任等，或在抢救患者时说话不冷静，造成患者及家属不理解，当病情恶化时，家属就归罪于医护人员没有尽到责任，并寻找医疗中的过错;甚至有时在手术台上医务人员之间为了缓解紧张工作的压力所说的话，患者感觉很不严肃，一旦病情出现变化，患者就认为是工作不严肃、不认真所致，由此引发医疗纠纷。

    1.3.6  医疗文书管理不当  病程记录方面如记录缺如或不详、不及时，记录失实，措辞不当或文理不通如体温37 ℃，写成“没有体温”、“脉搏不快”，时间笼统地写上午或下午。病案涂改、遗失、保管不善，或被窃取。有些科室将病历到处乱放，该归档时不能及时归档。错写误写：如将新生儿性别写错，病理报告乳腺瘤错写成乳腺癌，死亡诊断与死亡原因混淆；涉及工伤、职业病、伤害事件的诊断失慎或开具不适当的疾病诊断或其他证明等。

    1.3.7  医院管理不严，监督检查工作落实不到位  医务人员的法律意识相对滞后，自我保护意识欠缺。如不能及时进行告知义务，该让患者签字的检查、治疗、自费的药品不能按时让患者及家属签字；有些是由于协议不详细，不能准确说明可能造成的风险、可能出现的并发症和后遗症，一旦出现时，患者不能接受。目前消费者维权意识提高，患者及家属是将医院视为服务单位进行衡量的，如果医务人员没有这种意识，观念滞后，很多自己感觉不到的事情都可能成为纠纷的导火索。

    1.3.8  服务不到位  包括：（1）该由医务人员做的工作交给家属做，如住院患者白天送大、小便标本和急查血标本到检验室问题，一些医院还存在由家属送检的现象，一旦护士抽血时查对工作不细，抽错血，检验室人员一句“交给护士重抽”，引起护患纠纷。（2）住院期间鼻饲喂食的患者还存在家属自己喂的现象；胃管插入固定后不按要求做标识，胃管脱出不能及时发现。（3）膀胱冲洗不给患者将冲洗液温热后操作等都是医疗纠纷的隐患。

    1.3.9  患者家属对医疗收费不满意  账目清单不准确,多记、少记或乱记都可引发医疗纠纷。

    1.3.10  不能积极地处理不满意意见  一些细节的服务问题，患者很可能会发现并将它作为不可避免的事情对待，但医院若不能及时解决已暴露的不满意服务，则有可能导致医疗纠纷的发生。

    2  注重细节管理

    2.1  加强医院职工的人文素质与患者沟通能力的培养，及早发现不满意服务的苗头，进行有效干预，防范纠纷的发生  不满意服务几乎都发生在患者和一线医务人员之间，患者面对不满意服务时，最直接的反应能让一线医护人员感受到。一线医护人员是化解医疗纠纷的第一道防线。人文素质好的医师，沟通能力较强，患者感到很具有亲和力，这类医师也善于将一些医疗知识和风险等传递给患者，而不会遭至抵触情绪的产生。在日常服务过程中，应当通过对医务人员在沟通能力、应变能力和产生医疗纠纷常见的原因进行分析，探讨如何正确对待患者的投诉等方面进行培训，使他们在日常诊疗过程中，学会察言观色，掌握患者和家属的就医心理，及早防范不满意服务的苗头和安全隐患。在病情发生变化时，能及时多次向患者及家属交代病情，让患者及家属对将采取的检查和治疗手段及可能出现的后果，有充分的了解和足够的思想准备，消除认识上的差异，避免由于认识上不同形成纠纷。通过培训使医务人员有准备地面对不满意服务，满足患者的需求，避免纠纷的发生。针对多次发生纠纷的人员，管理者要研究其科室工作特点，对个人工作上的缺陷，指出其违规之处，督促其改正，或者安排其他素质较高的人员与其一起工作，起到带头和示范作用。通过这些有效的行为干预，防止纠纷的发生。

    2.2  注重中层干部管理能力的培养，提高中层干部对环节、细节质量的监管意识

    2.2.1  查找漏洞，及时改进  对照制度、常规、流程和医疗纠纷发生的常见原因，结合科室工作的实际，查找工作中管理细节上的漏洞，及时落实改进。管理细节包括：（1）义诊有没有经过卫生行政部门备案，是否存在推诿患者的现象，院内会诊是否及时，院外会诊是否规范；（2）是不是实习医师、见习医师或进修医师单独值班；（3）急诊患者的抢救程序是否规范，有没有延误抢救时机；（4）检查报告单是否及时发放，标本有没有按规定时间留存，医生有没有根据患者特殊病理、生理状况选用抗菌药物；（5）药师发药时，有没有告诉患者药品的用法、用量及注意事项，医疗机构有没有重复使用一次性医疗器械；（6）医务人员有没有在规定的时间内书写病历，有无涂抹、丢字、错字现象，记录内容是否全面真实，病历记载内容是否有前后不一致的地方，该由患者签字的地方有否漏签，治疗用药是否考虑到患者的家庭经济状况的承受能力，医院对疑难病例及手术等有没有进行分析讨论，分析讨论是否全面、准确，疑难危重病员不能确诊或门诊两次复诊没有确诊者，有没有及时请上级医师诊视，特殊检查和治疗是否履行了签字手续；（7）医生有没有向患者履行告知义务，有没有严格执行三级查房制度，现有的工作流程哪些地方还存在查对薄弱的环节；（8）麻醉科有没有认真落实术前探视、术后随访，患者的手术应该由哪一级医院、医生来做，术前准备是否充分，术中处理是否妥当，术后观察护理是否到位；（9）分级护理制度执行的是否到位，有没有该由医护人员做的工作而让家属代做的现象；（10）医疗机构有没有尽到及时转诊的义务，患者转院、转科的程序是否认真落实，有没有派遣医护人员护送，出院时，医务人员有没有告诉患者相关的注意事项，病情不宜出院而病员或家属要求出院时，医师有没加以劝阻，有否记录和家属签字；（11）微机记账前后有没有核对，是否多收、错收的现象，是否做到如何做好解释工作，如何防范再发生；（12）死亡患者是否向家属履行了尸体解剖建议工作，有否记录和家属签字等。只有在日常的检查和考核工作中加强以上细节工作的管理，才能在一定程度上防范纠纷的发生。

    2.2.2  加强中层干部职责落实情况监督检查管理力度  特别是质量控制工作，科主任对上述的细节管理内容是否随时进行了检查、发现了问题、提出改进的措施、落实的如何、有无记录等。医院要采取定期和随时抽查的形式，组织职能科室下去检查科主任的工作。对不能按要求认真完成质量监管工作的科主任要给予一定的经济处罚，做到处罚主任不对科室职工。只有这样才能充分发挥全院职工工作的积极性和主动性，充分调动科主任的管理潜能［5］。

    2.2.3  医院管理者应充分利用各种机会随时倾听社会各界人士、患者及家属的心声  医院要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。不定期向患者发放“征求意见卡”，进行患者满意度调查。通过过程质量和终末质量的监管，进行患者研究，随时听取、监测患者及家属的抱怨，善于从抱怨中总结出医疗服务过程中存在的细节问题，认真分析，提出改进的方法并抓落实工作。认真对待、积极处理不满意服务的意见，才能防范医疗纠纷的发生。

    总之，新形式下的医院管理者必须注重医疗细节和服务细节的管理，在加强医务人员业务素质、技术水平培养的同时，应进一步培养职工的沟通能力，加强中层干部对细节管理工作的意识，加强科主任质量管理工作的检查考核力度，通过过程质量和终末质量的监管，随时监测患者及家属的抱怨，及早发现不满意服务的苗头和安全隐患，认真对待和处理，才能使纠纷消灭在萌芽状态，从而防范医疗纠纷的发生。

【参考文献】
  　　 1 汪中求.细节决定成败.北京:新华出版社,2004:1.

2 刘振华.医疗纠纷防范与应诉.北京:清华大学出版社,2003:75-89.

3 王振营,李峰.医疗纠纷常见原因与防范.中华现代医院管理杂志,2005;3（1）:35.

4 郑雪健.医疗纠纷的原因.中华现代医院管理杂志,2003;1（1）:19.

5 蒋礼.基层医院如何防范医疗纠纷的发生.中华现代医院管理杂志,2005;3（11）:23.

作者单位：（北京市怀柔区中医医院，北京 101400）