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【摘要】 健康管理在西方发达国家已有几十年的历史，通过实践的检查，健康管理在降低慢性病发病率，提高人民生活质量上有非常显著的效果。随着经济水平的提高，我国以糖尿病为代表的各种慢性病的发病率逐年增长，消耗大量的医疗资源。笔者在本文中探讨了如何用健康管理手段，加强对重点人群的监控和教育，以达到用较少的花费来降低人群糖尿病发病率，提高人们的生活质量。
【关键词】 糖尿病；健康管理；医疗资源
糖尿病是一种常见的慢性病，在美国糖尿病患病率很高，有近1600万糖尿病患者，占全人口的5.9%，而且医疗花费大，1997年糖尿病患者的健康花费总计达77.7亿美元［1］。庞大的患患者群和巨大的疾病负担促进了对糖尿病的研究。目前已发现了糖尿病的单一致病基因，但是在治疗方法上并没有很大的突破。目前权威的观点是“对待糖尿病，最有效的方法是预防。在预防上花很少的钱，就能够获得很大的回报”。2003年5月3日,美国《新闻与观察报》也披露“全球约80%的医疗支出用在了可预防的疾病上”。
1 健康管理的概念
在西方发达国家，健康管理的研究与实践已有几十年的历史。寻求控制医疗费用并保证个人健康利益的需求推动了健康管理的迅速发展。美国的健康管理研究成果表明：可以通过一定的方法识别那些很快就要利用卫生保健服务的人，因而可以对他们采取相应的干预措施，利用这种强有力的措施可保持或改变人群的健康状态，使人群维持低水平的增加可能的消费［2］。相对于传统被动的、防守型的糖尿病临床治疗［3］，健康管理无疑具有战略上的优势。
2 对糖尿病如何进行健康管理
理想的健康管理是为包含糖尿病患者、亚健康人、健康人在内的整个人群，提供从“完全健康→死亡”全程的、标准化、量化、个体化和系统化的服务。通过健康教育、定期的检查、评估和健康专业咨询，做到提前预防，及时指导就医治疗，避免拖延病情，或者得到治疗后的身体恢复和保养。这种管理具有双重的意义，对个人来说，身体状况得到了改善，节约了更多的治疗经费；对社会来说，也节省了大量的医疗资源。在具体操作的过程中，主要经过以下几个步骤。
2.1 健康调查、监测 健康管理和普通体检的区别更多体现了一种全面性和延续性。定期搜集的健康信息，不仅包括个人的生物学指标（年龄、体重、血生化、尿常规等），而且还应包括个人医学（家族病史、既往病史、预防接种、生长发育史、婚姻生育史）、行为习惯及生活方式（吸烟、饮酒、运动、饮食、睡眠等）、心理因素（个性、情绪、压力、紧张度等）、社会环境因素（工作性质、居住条件、经济收入、家庭关系等）、医疗服务水平（当地社会保障水平、个人健康意识、医疗投资及医疗技术水平）等几个方面［4］。
调查的方式除了进行体格（身高、体重、血、尿、脏器、发育状况等）检测外，还要使用健康评价问卷来进行。目前国际上公认的调查表，如欧洲的生命质量评价表（Euro QOL）、英国诺丁汉健康调查表（NHP）、Torrance健康状态分类系统、疾病影响调查表（SIP）、36项甲亢调查表（SF-36）［5］和健康风险评估问卷（HRA）［6］等可供参考。
这样做的目的不仅仅是及时发现异常情况，更主要的是为了发现引起糖尿病的潜在风险和相关的风险因素。
2.2 健康评估 健康评估不仅需要回答个体健康或不健康，还要回答个体的健康程度、糖尿病的风险及其风险性的大小。任何一种慢性疾病在出现临床特征之前，都有其特有的生理及病理变化，很小的变化都会在生物学标记物上有所体现。因此即使血糖化验指标在正常范围内，只要连续观察指标的变化趋势，就可能早期发现患糖尿病的危险性及相关的危险因素，并采取预防性的干预措施进行控制。目前国际上已建立一些比较成熟的系统分析软件。把一些抽象的健康得分和实际的糖尿病危险性大小结合起来是用健康管理预防糖尿病的实用性所在。
2.3 健康干预 实施干预的单位（包含私人医生、社区保健中心、各种综合或专科医院以及健康教育与咨询机构等各种服务单位和机构）各医疗服务单位在健康管理中心的统一协调下帮助维护个人健康。
干预的方式：制订、实施定期检查计划、行为矫正（限制饮酒等）；生活干预（饮食指导、合理营养等，实施健康促进，使管理对象远离糖尿病的危险因素，养成健康的生活方式）；警惕趋向糖尿病的早期信号；健康咨询；指导治疗糖尿病的药物和保健品的使用；提供就诊指导，协调保健医生和内分泌医生诊治，并在必要时提供帮助。
3 面临的问题和解决的方法
做好糖尿病的健康管理需要培养出一支有实力的理论和实践队伍，建立对服务的有效性和必要性进行评价并监督其质量的体系。如何应用一定的方法来推算未来利用保健服务的可能性和花费情况仍是我国健康管理研究的新领域。目前，我们对糖尿病的诊疗过程、诊疗技术的使用、健康教育的状况、药物使用状况和医疗费用的状况，尚无系统的、科学的评价，这使健康管理难以开展［7］。
3.1 加强基础性研究 掌握特定人群的糖尿病负担对预测其后的医疗费用及建立合理的健康计划是非常关键的。搜集人群疾病状况资料的另一个重要用途就是可以建立病例组合来调整健康结果，例如由于实施疾病管理带来的支出、收入、资源利用或健康状态的变化。人群的疾病负担状况在进行成本-效益的回顾性研究中的风险调整作用也是非常重要的。总之，全面了解人群中不同层次的医疗需要都将提高管理的效率［8］。掌握人群疾病概况,对那些费用很高并有多种合并症和并发症的疾病如糖尿病的管理是非常有用的［9］。
在美国有类似的研究，用过去的费用预测分级方法是根据第一年或之前的费用对糖尿病患者进行排序。已被用来在风险估计中制定人头价格［10，11］和区分将来的高费用者［12］。将DCG（诊断成本分组，预期费用分级）分类方法应用于糖尿病管理，识别未来花费很高的糖尿病患者。
这些在人群中进行糖尿病负担评估和风险调整方法对在我国开展糖尿病健康管理有一定的借鉴价值。
3.2 防止健康管理贵族化发展 健康管理机构本质上和医院、社区保健、健康咨询、教育机构等各种医疗服务机构一样，都有自己的服务范围和利益诉求。同样存在提供甚至诱导顾客购买利润最大而不是最有效服务的可能。如果没有健全的规范和监督，就会向古代帝王式的健康保健（用大量的资源为某个具体的人服务）发展。4 避免健康管理的费用完全由个人买单
现行的“医保”制度主要是对参保人给予事后经济补偿，分散患病带来的损失，但不能减少和避免疾病的发生。对糖尿病而言，健康管理是一个投资的过程，早期花很少的钱就可以获得很大的回报，等到疾病发生后再投资，收益的空间就会极大地减小。
因此，从宏观和整体上看，健康管理降低了糖尿病的医疗费用，但从微观上，预防服务的费用将持续增加，并出现全新的管理服务机构和服务项目。（如健康评估、协调等费用）。由于健康管理的主要效果是减少未来发生糖尿病的治疗费用，因此在转型初期，整体的医疗费用仍将大幅度增加而不是减少。这些新增费用由谁来支付？本着谁受益谁付款的原则，既然患病后的治疗费由医保负担，那么降低患病率后的最大受益者（医保）就应该为健康管理买单。有资料表明，享受医疗补助的人有更多的医疗问题记录，但对有条件限定的慢性病（糖尿病）来说，资源利用则较少，在高花费情况下表现得尤为突出。国外许多保险公司已开始为投保顾客支付体检和健康管理的费用。
综上所述，对糖尿病的健康管理无论是在学术上还是在经济上都蕴藏着巨大潜力，虽然要规范地运作和实施显得任重而道远，但其对现有糖尿病治疗的关注重点产生巨大的冲击，也必将会到达成功的彼岸。
【参考文献】
1 American Diabetes Association.Economic consequences of diabetes mellitus in the U.S in 1997.Diabetes Care,1998；21（2）: 296-309.
2 Edington DW,Louis Y,Li KK.Recent trends in the developemt of health management.Health Management Research,2001;76（103）：140-147.
3 张继可，杨莉，王宇，等.“个体化健康管理”探讨.中国卫生事业管理，2000;3:152-153.
4 华西医大社会医学教研室.社会医学，第2版.北京：人民卫生出版社，1999：101-102.
5 胡善联.药物效用研究.卫生经济研究杂志，1999;9：101-102.
6 Louis Y，Edington DW.Associations between health risk appraisal score and employee medical claims costs in a manufacturing company.American Journal of Health Promotion,1991;6:46-54.
7 薛迪，陈洁.社区医疗服务质量评价的意义与方法.中华医院管理杂志,1999;15（4）：216-218.
8 Zhao Y,Ash AS，Ellis RP.Managing population while managing diseases.http://econ bu edu/ellis/papers/3pops7.pdf.
9 Hodgson HA,Cohen AJ.Medical care expenditures for diabetes, its chronic complication,and its comorbidities.Preventive Medicine，1999,29（3）：173-186.
10 Newhouse JP,Sloss EM.Risk adjustment for a childred s capitation rate.Health Care Financing Review,1993;159（1）:39-54.
11 Payne SM,Cebul RD.Comparison of risk-adjustment systems for the medicaid-eligible disabled population.Medical Care,2000;38（4）:422-432.
12 Meenan RT,Okeefee-Rosetti MCO.The sensitivity and specificity of forecasting high-cost users of medical care.Medical Care,1999;37（8）:815-823.
作者单位：1.北京市宣武区广内社区卫生服务中心，北京 100071；2.北京协和医院综合办公室，北京 100730；3.北京同仁医院内分泌科，北京 100052