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【摘要】 加快医疗保险制度改革，完善社会保障制度，保障城镇职工基本医疗需求是社会经济发展的客观要求和重要保障，是构建和谐社会，共享社会和谐成果的具体体现。本文主要探讨地区医保经办机构及定点医疗机构如何利用医保信息系统做好基本医疗保险的管理工作，确保参保患者在医保定点机构安全、快速、准确地就医结算。
【关键词】 基本医疗保险;信息系统;管理维护
某院地处西藏高原小镇，作为地区医保定点医疗机构中唯一的三级医院，随着医保信息系统的试运行至稳定，刷卡结算的患者越来越多，总的来说效果较好，方便了广大参保职工及老百姓。但运行过程中也存在一些问题，现针对这些问题及改进措施简要介绍如下。
1 信息系统日常运行中存在的问题
1.1 对医保相关知识及制度了解不够 随着医保覆盖面越来越大，越来越多的老百姓享受到了参加医保带来的实惠，极大地解决了部分老百姓看不起病的问题。但他们对医保知识及相关制度知之甚少，同时又缺乏医保中心及定点医疗机构的统一知识宣讲和具体指导。甚至少部分参保人员记不住自身医保卡密码，医疗机构挂号及结算员往往只有测试初始密码，导致刷卡结算效率低下。
1.2 缺乏业务培训 该院医保信息系统自软件公司交付使用后，主要由信息科管理维护，操作人员及维护人员没有经过软件公司正规培训，完全靠实践摸索。而且挂号及收费处人员相对较少，又轮换休假，人员变更频繁，严重影响了业务水平的整体提升。操作员因不熟练造成的原因也需请求信息科技术人员解决，往往造成患者等候刷卡，直接影响患者对医院服务的满意度。业务培训亟待开展。
1.3 业务、技术人员权责不清 基本医疗保险工作涉及医疗、药房、财物、信息等相关部门，只有各部门密切配合好，才能维护好医保患者的切身利益。而该院医保大部分工作都交由信息科技术人员处理，造成了人员权责不清，工作忙乱，容易出现推、拖等脱节现象。同时，医院相关工作人员对医保政策及所担负的责任理解也不够透彻。
1.4 三大目录维护不及时 医保软件项目资料从医院信息系统（hospital information system，HIS）价表中导入，HIS价表又经
常面临新增一次性材料、诊疗项目及新进药品，而HIS价表更新后上传医保中心审核不够及时，导致医保结算总费用与HIS总费用不相符或患者自付比例出现差错，影响了结算进度，伤害了参保患者的切身利益。
1.5 持卡就医管理不规范 参保人员就医管理方面存在漏洞，挂号登记前没有要求出示医保证、卡进行核对，导致冒名就诊、病历记载与实际不相符或医保证上姓名与挂号登记姓名不一致等现象。
1.6 软硬件建设投入不够 缺乏专门的医保服务器及正版数据库管理工具。目前该院仍采用一般计算机7×24 h工作，不仅系统运行速度较慢，而且面临着数据丢失等严重问题。
2 改进管理的几点建议
2.1 充分利用各种手段加大医保相关知识法规宣传教育力度 针对西藏的特殊人文地理环境，各医保经办机构可通过印发小册子，举办图文并茂的板报、墙报等宣传活动及利用广播电视，广泛普及、解答医保知识及政策法规。定点医疗机构可培训专门的藏族医保导医服务人员，利用医保就医流程视频等，为患者院前、院中、院后提供一体化服务，形成医患双方互动的新形式，提升患者对医院的满意度。同时，可减轻挂号及收费工作人员工作量，为更多患者提供方便快捷的服务。
2.2 建立正规的培训制度 医保中心应定期组织各定点医疗机构系统维护人员及操作人员参加培训，交流工作经验，探讨工作中遇到的问题，这样可有效提高工作效率。医院信息部门应定期及时为调整岗位人员及新到医院人员进行医保信息系统及HIS操作技能岗前培训，加强责任心教育，特别是刷卡结算员，帮助他们树立精品岗位意识，为患者提供又快又好的服务。
2.3 建立健全规章制度，做到权责分明 医疗保险是一个涉及多部门、多学科、多层次、多目标的复杂系统，其系统的运行需要输入及产生大量信息，信息的流通及交换量非常巨大。只有对医疗保险各种信息进行有效组织和管理，才能使医疗保险业务活动正常进行，实现现代科学管理。要建立健全各医保工作岗位规章制度，责任要明确到人，做到人人有职责，事事有遵循。相互协调配合，使医疗保险工作按正常程序高效率地运行［1］。
2.4 做好医保数据库维护 定点医疗机构应保证医保项目资料数据的及时上传及下载，检查审核标志，以避免医保费用与HIS费用不等的情况，并确保医保患者自付比例的高度准确性。
2.5 加强医保就医规范化及标准化建设 医疗保险管理规范化和标准化是标志管理水平高低的一个重要特征。对医疗保险工作，必须按规范化、标准化操作，才能真正正确用好医疗保险基金。医务人员接待医保患者时，必须核对证、卡、人后，才能开出诊疗、药费单，医保收费人员审核证、卡、人无误后方可收费，这样能有效地防止冒名顶替、人名不符等违反医疗保险规定的行为。对违规行为和责任人，要及时批评教育，吸取教训。要严格奖惩制度，确保医保工作有章可循［2］。
2.6 重视软硬件建设及维护 “十七大”提出，要加快完善社会保障体系，各医疗机构应以此为契机，加大对医保系统的软硬件建设投入，提升医院服务质量及服务水平，以提供更多更好的医疗产品来赢得市场。此外，要注重软硬件的维护，做好数据备份工作，维护好患者切身利益，争取患者、医院双赢的局面。
【参考文献】
1 李雪丽.浅析医院信息系统存在的问题与发展.医疗设备信息，2006；3:46-47.
2 朱士俊，董军.医院管理与信息利用.北京：人民军医出版社，2001：127.
作者单位：解放军第115医院信息科，西藏林芝 860000