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【摘要】 SARS之后，中国重新开始重视公共卫生的重要作用。由于公共卫生干预政策的制订直接关系到人民的健康，并且一旦制订就需要消耗大量的社会资源，而效果则需要经过长时间的等待后才能够显现，因此引起的潜在损失可能更加的巨大。目前的方法是在制定政策前寻求充足的流行病证据，以避免这些干预政策的制订是基于短期需求或受到经济、政治、文化等非公共卫生因素的影响。
【关键词】 流行病学；公共卫生政策；干预；评估
公共卫生体系应该由公共卫生保障体系和公共卫生预防体系组成。前者的关注点在于人，用于为全体居民提供完善的卫生服务，保障国民在疾病、负伤、生育等需要诊断、检查、治疗时，能够得到经济与物品的援助。后者的关注点在于卫生事件，它是对各种疾病，特别是传染病、地方病、流行病等危害性疾病，以及各种突发公共卫生事件，实行监控、检测、预防、治疗，从而保障全体国民的卫生安全。
1 流行病学的发展
流行病学自19世纪前期开始发展，先后经过了近两个世纪的发展，大致可以概括为三个阶段：即卫生统计学时代、传染性疾病时代、慢性疾病流行病学时代。每一个时代都是针对当时最危害公共卫生健康的因素所采取的主要干预手段的总结。2 流行病学的优点和面临的问题
流行病学成功地解决了公共卫生的许多难题，但几乎每个成功的案例都是一柄双刃剑。项目和政策得到了贯彻落实，有时也确实取得了积极的成效，但引起的潜在的损失可能更加的巨大。特别在流行病学发展到第三阶段以后，许多的干预政策一旦制订就需要消耗大量的社会资源，而效果则需要经过长时间的等待后才能够显现。
在理想的情况下，公共卫生工作者在做出管理决策、制定政策以及实施项目时都应该有科学的根据。但在实际工作中，决策的过程往往只是基于短期的需求。政策和项目的制订有时甚至只是根据无科学根据的所谓“证据”。
美国医学研究院（Institute of Medicine）10年前就指出［1］：公共卫生许多工作缺乏效率的原因是多重的，公共卫生项目或政策未能达到预期目标的情况至少有以下三种：所采取干预措施的有效性没有得到科学文献的证实；所选项目或政策可能有效，但实施或“达标”力度不够、不完全，因而未能达到目的；进行的评估不充分或不准确，从而导致对项目或政策的有效性缺乏整体认识。
在制订禁烟的政策时，就需要对各种干预手段成本—收益评价，包括：提高烟草税收、扩大禁烟场所、加强禁烟教育、控制烟草广告宣传等，以便为政策的制订提供足够的证据。首先，按照世界卫生组织的一份题为《宏观经济与卫生》的报告中提出，将疾病造成的损失转换为美元，以便评估降低疾病负担可能产生的经济效益。根据估算，一年寿命大约值三倍的年收入。当我们评估一种疾病对社会造成的损失时，不仅要考虑病人对人均国民生产总值水平及增长的影响，而且要考虑疾病如何影响寿命和社会所损失的终生收入。其次，评估烟草对社会不同群体健康的影响造成的损失，与干预手段的成本—效果比较。评估的结论是青少年吸烟使社会承受的损失最大，扩大禁烟场所、加强禁烟教育的成本最小。其中控制广告宣传、加强禁烟教育对青少年禁烟的效果最好，而提高烟草税收几乎不能减少社会的损失。
流行病学评估的结果是，在禁烟政策的制订中，禁止青少年购买香烟和对其加强烟草危害的教育将成为重点。
这种评估所需要一些流行病学的先决条件：有以人群为基础的数据，包括整个人群和各个人口统计学小区群体的健康状况、健康风险因素和主要健康问题。同样重要的是人们对于各种主要健康问题的态度和观念。第二个先决条件是掌握有关可能使用的干预措施的数据，是些什么样的数据？我们对每一种数据了解多少？对提高人群的健康，单独和联合使用这些数据有什么效果？密切地结合健康数据和信息，可以帮助我们对各种机遇进行合理地优先排序考虑，确定重点。确定重点时所受资源和可行性的约束。
反面的例子是SARS之后，我们更多的是对体制和文化的反思，而对于预防SARS的干预手段（发热门诊、隔离病房等）的成本——收益评估却进行的很少，SARS期间部分地区滥用消毒方法对身体的危害和对环境的污染，滥用激素、干扰素、抗病毒药和中药造成的后遗症等。以及最近对高致病性禽流感的过度反应，如要求各部门日夜值班并执行零报告制度,给家禽打疫苗、大量囤积个别抗病毒药物等［2～6］。这些决策的过程只是基于短期的需求而非长期的研究，甚至只是根据无科学根据的所谓“证据”。
从政策操作的角度来看，公共卫生政策的影响范围往往超出公共卫生领域本身，政策决策的最终结果、政策执行的有效性也并不是由单纯的卫生技术来决定。正如沃尔顿·汉密尔顿在《美国人的医疗服务》中所说的：“我们无法孤立地研究医疗体制。它是社会文明的一个部分，它与社会的整体结构紧密相连，不可分割”。因此，公共卫生政策制订的目的和效果更需要有相应的证据来支持。
在国外，基于流行病学的评估对公共卫生政策制订的案例：包括堕胎的合法性，避免青少年过早性接触的预防教育，以及成人在通过了背景审查之后是否可以发给持枪执照等，都是起到了非常重要的作用。在中国，例如只允许出售加碘的食盐，在娱乐场所免费发放避孕套，以及在自来水中加氟等类似的公共卫生政策，其意义和效果都因为没有充足的流行病学评估证据而受到广泛的争议。反对的观点认为，这些公共卫生干预政策能否制订的原因往往取决于经济、政治、文化等因素，而恰恰不是从公共卫生的角度出发。
3 小结
可见意识形态可以助长讨论这些问题的激情，只有流行病学证据才能调和观念，或者给对立的观点提供可接受的妥协范围，也只有以流行病学证据为基础制订的公共卫生政策，才能够确保起到改善人民健康状况,为建构和谐社会奠定社会基础。
【参考文献】
1 Browson R.Evidence-based public health.Oxford:Oxford University Press,2003.
2 防治传染性非典型肺炎中的合理用药.http://www.nethzz.com/yyyx/yxfw/2004-sars-1.htm,Accessed on Nov.8,2005.
3 广东：“空气除菌杀毒器”也能杀非典?该管管了.http://news.xinhuanet.com/newscenter/2003-05/11/content_865012.htm，Accessed on Nov.8,2005.
4 李永乐.上海将建大型公共卫生中心.http://www.zaobao.com/special/pneumonia/pages1/pneumonia150503f.html，Accessed on Nov.8,2005.
5 刘颖.上海市公共卫生中心落成启用.http://www.sh.xinhuanet.com/2004-11/17/content_3232208.htm，Accessed on Nov.8,2005.
6 冯亦斐.禽流感威胁下的全球合作.中国新闻周刊，2005；251（41）：27-28.
作者单位：宣武区广内社区卫生服务中心，北京 100077