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【摘要】 目的 探讨新形势下患者就医需求、医患纠纷成因、处理难点等，探索构建和谐医患关系、建设平安医院的途径。方法 采用循证医学方法、医学文献复习、历年案例分析等，研究医疗纠纷成因、特点和难点及处理的方法和技巧。结果 医疗纠纷处理要突出难点、把握原则、加强监督，着力把握认识、处理、防范三个环节，不断增强纠纷处理的针对性、时效性和有效性。结论 影响医患关系的因素是多方面的，既有患方因素，也有医方因素，既有社会因素、也有医疗体制不完善的因素。构建和谐医患关系是一个系统工程，必须采取综合措施，提高服务质量，积极处理各种医患矛盾，才能促进平安医院的建设。
【关键词】 医疗安全；纠纷处理；纠纷防范
随着社会的进步，法律知识的普及，患者就医观念的改变，医疗期望值的提高，依法维权意识的增强，尤其是新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）出台后，各医院医疗纠纷有增多趋势［1］，小则影响医患关系，影响医院形象，大则引起社会矛盾。如何处理好医疗纠纷，是每一位医院管理者面临的棘手问题，也是需要认真研究的课题。
1 突出难点，把握重点，着力抓好认识环节，增强医疗纠纷处理的针对性
1.1 弄清医疗纠纷产生的原因 医疗纠纷产生的原因很多，从医院角度讲，归结起来不外乎有以下几点［1，2］：（1）规章制度不落实。有些医务人员缺乏法律意识，落实各种规章制度和诊疗常规不严，工作随心所欲，违规操作，游击习气十足，是引发医院纠纷的主要原因。（2）技术水平不高。有些医务人员缺乏对专业知识精益求精的精神，不认真钻研专业知识，学习新技术、新业务，三基知识不扎实，实际工作经验缺乏，一味依赖医疗设备，处理急危重病员能力差，操作不娴熟，措施简单，是引起医疗纠纷的直接原因。（3）工作责任心不强。有些医务人员缺乏科学严谨的工作作风，不认真履行职责，工作敷衍，粗枝大叶，处理问题不报告，不请示，自作主张，疏远与患者的关系，是引发医疗纠纷的间接原因。（4）服务态度不到位。有些医务人员缺乏主人翁思想，说话随意，动辄训人，服务态度生、冷、硬、顶、推、拖，与患者缺乏沟通，使患者产生逆反心理，是引发医疗纠纷的诱因。（5）告知义务不到位。有些医务人员缺乏救死扶伤，实行革命人道主义的爱伤思想，不主动告知或告知不全面、不准确，重大检查或手术不认真履行签字和告知义务，不注重关注患者的痛苦，不保护患者的隐私，为发生医疗纠纷埋下伏笔。
1.2 弄清楚患者在医疗纠纷中思想取向 从市场经济的角度看医患关系是服务与消费的关系，患者在求医时的心理是复杂的，概括起来主要包括以下几种心理倾向：（1）就诊求医的平等心理。患者是特殊的消费群体，在进行医疗消费时，往往要求医务人员平等对待，要求医院童叟无欺，我花了钱，你就得给我最好的服务。（2）疾病诊疗过程的知情心理。患者对医学知识都比较缺乏，对所患疾病的发生、治疗、转归知之甚少，就医时都希望医务人员对其多讲一点，多看一点，对诊断、治疗、检查、病情的变化及时告知。（3）对医疗效果不满意时的维权心理。患者就医常从自身利益出发，希望医院派最好的医师主管，最好的医师手术，采取最佳的方案治疗，取得最好的预后效果，希望自己花的钱与得到治疗效果等值，当治疗效果达不到期望值，或发生不可预知结果时，就会认为自身利益受到侵害，便产生了维权的心理。（4）在医疗费用过高时的逃避心理。现在医疗消费增长十分快，少则几千，多则几十万，对于那些经济来源少，生活困难的患者，因病返贫，降低了生活水平，又没有好的办法得到补偿，便对医院提出无理的要求，当愿望不能满足时，便产生了通过无理取闹，越级上访，以达到减免或赔偿医疗费用，转嫁困难的心理。
1.3 弄清处理医疗纠纷时的重点对象 按照辩证统一的观点，任何矛盾的出现都有其主要方面和次要方面，医疗纠纷也不例外。根据国内学者研究分析。医疗纠纷也有一定规律性［3］：（1）最易发生纠纷的科室：急诊科室>外科>内科>医技科室>其他科室；（2）最易发生纠纷的医护人员：医类>护类>技类>药类>其他人员；高职>中职>初级>其他；（3）在患者方面：住院患者>急诊患者>门诊患者，危重患者>普通患者，急性病患者>慢性病患者，外科患者>内科患者>其他；（4）职业方面：知识层次越高的患者，对医疗期望会越高，发生纠纷的几率就越高。
1.4 弄清医疗纠纷处理过程中的难点 医院管理者最头痛的问题是纠纷处理越来越难。主要表现在以下几个方面：（1）医学是一门发展的科学，本身的局限性和疾病的发展不可知性。有些疾病或在实施治疗过程中不可避免地发生并发症，而这往往是发生纠纷的地方。（2）举证责任倒置。新的《最高人民法院关于法律诉讼的若干规定》第四条规定：“因医疗行为引起的侵权行为，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，改变了以往 “谁主张，谁举证”的原则［4］，增加了医院和医务人员的责任和义务。（3）患者发生纠纷后的非常规行为。部分患者通过无休止上访，无理取闹，纠缠医院，进行拉锯战，扩大影响，形成压力，达到减免费用的目的。使医院不得不花费大量的精力反复调解，扰乱了正常的医疗秩序。（4）社会弱势群体观念。在市场经济条件下，我国法制还不十分健全，在发生医疗纠纷后，社会往往把患者看作弱势群体加以保护，法院在裁决中也常同情患者，使医院承担责任的几率加大。（5）媒体报道医疗纠纷的不平衡性。新闻媒体在维护患者权益方面发挥着越来越大的作用，但也有一些媒体追逐热点，在没有进行全面细致调查情况下就片面、失衡地报道，把“病人看不起病”等社会深层次问题归结到院方，把医疗纠纷当作热点，大事炒作，使医院处理纠纷复杂化。
2 突出原则，把握时机，着力抓好处理环节，增强医疗纠纷处理的时效性
2.1 认真做好接待工作 在接待投诉的患者或其亲属时，做到以下几点：（1）态度和蔼，热情诚恳。要认真接待患者的来访，认真听其陈述，弄清楚投诉的目的，让其产生信任感。（2）抓住关键，不卑不亢。要坚持原则，公正处事，架起患者与科室、医务人员之间沟通的桥梁，要注意抓住纠纷的关键，做调解工作，在解释过程中做到把道理讲明，把事实说清。不急于答复，不要轻易表态，以免作出错误的解释，成为患者今后和医院交涉的证据，给工作带来被动。（3）做好登记，收取资料。医院要建立专门的登记本，对每一个投诉的案例，进行认真登记，留下患者的签字申诉材料和联系方式，约定下次见面的时间、地点，以便做深入细致的调查。
2.2 认真做好调查工作 调查工作一般采取自下而上的方法，由医疗助理员担任，对一些影响面较大、情况复杂的病例，最好由业务部门组织相关专家进行调查分析。（1）要理清思路，制订调查方式，选择调查的对象和调查的内容及调查对象的先后次序等。（2）要保护好医疗文书，如患者住院病历、抢救记录、医疗事故鉴定的答辩状、法律诉讼状、相关文献资料等，防止丢失，必要时进行封存。（3）要向患者本人及其亲属或其他见证人员了解情况，向主管医生、上级医师了解情况，并与科主任及时沟通，摸清科室对此事的态度。
2.3 认真起草调查报告 调查报告要坚持公正、公平原则。首先要掌握医患双方的态度。调查报告要包括事情发生的经过、原因剖析、责任区分、处置意见。对于由上级卫生行政部或信访部门批转的投诉，要及时以书面形式向上级报告事实的真相，争取工作主动。
2.4 及时做好调解处理工作 处理医疗纠纷要采取灵活多样的方式进行。（1）要做好调解工作。对每一项患者的投诉，认真做好解释，讲清患者所患疾病的病因、发生、发展及其转归，对于一些通情达理的患者即能将矛盾化解在萌芽状态。对于较复杂的投诉，在解释工作无果的情况下，必要时可给患者书面答复，说明事情真相，表明医院的态度即可。（2）进行医疗事故鉴定。如果医院没有医疗过失或原则医疗错误，调解不通的情况，最好的办法是进行医疗事故鉴定，让专家做结论。（3）诉诸法律。对直接诉诸法律的医疗投诉，要积极应对，请医院相关专家进行讨论分析。最好是聘请法律顾问参与。
3 突出监督，强化教育，着力抓好防范环节，增强医疗纠纷处理的有效性
3.1 强化法规意识 《条例》第五条规定：“医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理常规，恪守医疗服务职业道德。”因此，医院要采用局域网、闭路电视、广播、专题讲座、黑板报、印刷资料等形式，有计划地进行法律法规、规章制度、操作规范的学习教育活动，让法律贯彻于教育的全过程，并扎根于医务人员心中。（1）要加强法律教育，牢固树立按章办事的工作作风。在医疗活动中医患双方在法律上是平等的，要认真履行法律赋予的义务和责任，即认真履行《执业医师法》等法规所规定的责任和义务，自觉规范自己的行为，尊重患者的生命权、健康权和知情同意权，认真履行告知义务。（2）加强医疗护理操作常规培训和继续医学教育，打牢“三基”基础，不断提高专业素质和技术水平，培养严谨的治学态度，更好地为患者服务。（3）加强职业道德教育，弘扬白求恩精神，树立救死扶伤、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的行业风尚和高尚的道德情操，自觉抵制拜金主义思想，塑造医务人员良好形象。
3.2 强化维权意识 （1）要通过正常途径解决医疗纠纷，纠正“私了”思想倾向，既使医疗机构要给患者减免医疗费用，也必须让患者写出书面申请并公证。（2）要纠正息事宁人错误思想。不要认为发生医疗纠纷是一件丢人的事情，而故意隐匿，要敢于揭丑亮短，从纠纷中总结经验教训。对于那些不想通过正常途径解决问题，而是通过写大字报，请媒体曝光，或无理取闹，向上级乱告状等行为患者，要协调有关部门加以制止。（3）要强化维权意识。对可能引发社会矛盾或民族纠纷的事情，要及时向公安、卫生行政机关或民政部门通报情况，得到协助，防止矛盾激化。
3.3 建立有效防范机制 《条例》第七条规定：“医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，具体监督本医疗机构医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。”（1）要根据医院的规模，建立专门的医疗纠纷处理机构，适时对纠纷案件进行讨论分析，查找薄弱环节，提出意见和建议。（2）要配置专职律师或法律顾问，咨询医疗纠纷法律方面的问题。（3）要为医务人员购买医疗责任险。既可解除医务人员的后顾之忧，又可以在发生医疗纠纷时，由保险公司出面解决赔偿事宜。
3.4 坚持从严治医 （1）制定严格的管理措施。医院要根据《条例》，结合医院的实际，制订相应实施细则，明确严格的奖罚措施。（2）要建立医疗纠纷定期通报制度。在调查处理完毕后，要适时全院通报，这样做，从近期看可能使一些科室或个人脸面不好看，但从长远和全局看，能起到推动全院提高医疗质量的作用。（3）建立严格的质量监控体系。医院要建立医院、科室和个人质量监控体系，对监控指标进行量化，并组织职能科室和专家组定期考评，将考评结果与科室的评功、评奖和超劳补贴挂钩，形成人人时时参加质控的良好氛围。
【参考文献】
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3 孙安乐，朱青峰.举证责任倒置后医疗行为难点及对策.解放军医院管理杂志，2003；10（1）:90-91.
4 冷明祥.市场经济条件下医患矛盾的利益视角.中国医院管理，2004；271（2）:55-57.
作者单位：（兰州军区乌鲁木齐总医院医务部，新疆乌鲁木齐 830000）