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【摘要】 业务流程再造理论已广泛运用于卫生服务领域。本文针对当前医院进行流程再造存在的主要问题，就如何系统地运用业务流程再造理论为医院管理服务，从医院流程再造的概念、目的与意义、分类、实施步骤、方法学运用、结果评价等几个方面进行了系统思考与探讨。
【关键词】 医院管理；流程再造；应用
业务流程再造（business process re-engineering，BPR）理论引发了第三次管理革命并广泛运用于卫生服务领域，如瑞典的斯德哥尔摩医院对手术流程进行重组、台湾长庚纪念医院对医疗门诊作业流程进行了重组、北京某三级综合教学医院对4个择期手术病种进行住院流程重组、广东省人民医院对门诊的服务流程进行优化重组、北京某三甲医院对信息化流程进行重组、四川华西医院对后勤工作进行重组等。可以说，BPR理论已渗透到门急诊、住院、手术、护理、后勤保障、物资采购、药品供应链管理、信息化管理等几乎所有医院管理领域，得到了医院管理学术界的充分关注和一线管理者的强烈认同。那么，如何系统地运用业务流程再造理论为医院管理服务呢?本文试图从目前医院流程再造研究中存在的主要问题着手对医院流程再造进行系统思考与探讨［1～4］。
1 当前医院流程再造研究存在的主要问题
1.1 系统性不够强 医院流程再造研究虽然数量较多，但重复性大，多数研究主要针对就医环节多、排队等待现象严重、顾客满意度测评较低以及服务质量不高等缺陷，多停留于对某个局部流程或某一类流程的分析诊断优化上，缺乏对医院流程进行系统思考、分类、再设计，最终形成优化和重组策略并进行实证检验的一系列过程。
1.2 方法学应用比较单一 多数研究在方法学运用上普遍比较单一，主要运用问卷调查和统计分析法为主，少数运用了成本效益分析和排队论等，缺乏多种方法学的综合运用，不利于针对不同流程灵活地选择相应的管理学方法进行分析，影响了流程诊断的效果，降低了研究的质量效益［5，6］。
2 医院流程再造的概念、目的与意义
医院流程再造（hospital process re-engineering，HPR）是基于当前人民群众日益增长的医疗服务需求和医疗机构日益激烈的医疗市场竞争，聚焦医院流程不合理导致的组织运行不畅、质量效益不高、成本支出过大、患者满意度低等现实问题，依据业务流程再造、工业流程、6δ质量管理和组织变革等理论，综合运用文献综述、问卷调查、头脑风暴、逻辑模型、成本效益分析、帕累托图、排队论、系统动力学模型、实证检验等方法，在对医院流程进行系统分类的基础上，筛选核心流程，诊断流程中存在的机构职能、资源配置、管理制度和标准化建设的缺陷，找出干预的关键点，确立优化和重组策略方案，并进行实证检验，为医院的组织管理、流程设计、资源配置、标准化制度建设提供理论和方法学依据，为医院管理者提供决策参考，为构建医院核心竞争力、提升医院品牌提供有力支撑的一项大型系统工程。
3 医院流程的分类
医院是一个十分庞杂的系统，有数目众多的临床科室和辅助科室，还有职能科室、后勤科室等，同时也是一个大的流程集，病人从出院到入院、药材从购置到使用、管理措施从制定到实施，医疗服务从实施到监控，每一项工作循环一次就是一个流程。这么多的流程如何分类？通过文献查阅和系统思考，不难发现医院的各类流程无非有以下三类：（1）业务流程，主要指临床科室、辅助科室自身业务需要产生的各类流程，比如某手术流程、某护理流程、交接班流程等；（2）服务流程，主要是一切接触病人产生的各类流程，比如门诊流程、住院流程、投诉流程、回访流程等；（3）管理流程，主要是指医院内部各种管理制度产生和监控的流程，比如绩效考评制度、物资采购制度、签字报销制度、价格制定制度、奖金分配制度等［7］。
4 医院流程再造的实施步骤
4.1 定性研究 明确研究对象和范围，系统思考医院流程的分类。
4.2 筛选核心流程［8］ 设计调查表，对顾客（包含内部和外部，即院内工作人员和患者）进行问卷调查，统计分析调查结果并排序，根据排序确定需要改进的薄弱环节，分析薄弱环节所处的流程，按照筛选流程的三个原则，即业务交叉、绩效低下、顾客关注，结合医院整体战略目标和绩效改进预期，最终确定核心流程。
4.3 核心流程诊断分析 对核心流程进行现状调研，绘制每个核心流程的流程图，综合运用方法，对不同流程进行分析，找到每个流程中以及流程之间存在的主要问题，并将这些问题归结到机构职能、资源配置、管理制度和标准化建设四个方面的缺陷，最后确定管理层实施干预的关键点。
4.4 核心流程再设计 核心流程再设计就是从工作目标而不是各部门利益出发，重新界定各流程中所涉及部门的职责和相互关系，即转变机构职能；重新整合各流程中的人、财、物、时间、信息等要素资源，即优化资源配置；进一步改进管理制度中存在的缺陷，即完善管理制度；进一步细化重点工作标准，即加强标准化建设。重新绘制新的流程图，并形成医院流程优化与再造实施方案。
4.5 实证研究 在医院组织实施流程优化与再造方案，并进行问卷调查，观察流程改进效果，提出更完善的改进方案。
5 医院流程再造各阶段的方法学运用
在医院流程再造前，应运用文献综述的方法对以往研究进行总结分析；在筛选核心流程时，可以运用问卷调查、现地调研、头脑风暴、绩效重要性矩阵、流程优先矩阵和学习五角星等方法；在流程分析诊断时，可以运用流程图、鱼骨刺图、逻辑模型、成本效益分析、帕累托图、排队论、系统动力学模型等方法，也可以借鉴6δ质量管理理论中DMAIC方法对某些已有流程进行现状测量，分析和改善流程，并加强控制；在流程再设计时，可以运用头脑风暴法、数学模型仿真法，可以借鉴工业流程理论中工作研究和程序分析等方法对有关流程进行取消、合并、重排、简化，可以借鉴6δ质量管理理论DFSS方法对某些重新设计的流程进行定义、测量、分析、设计和验证，也可以借鉴组织变革理论中组织结构设计和再造方法对医院组织结构进行革新，减少管理层次、打破固有组织边界、扩大员工工作范围、建立学习型组织、重新形成团队，以适应各类流程变化的机构职能变化需要；在实证检验时，可以运用实证检验以及上述多种分析方法进行结果评价。
6 医院流程再造的结果评价
对医院流程再造的评价主要取决于在机构职能、资源配置、管理制度和标准化建设上取得的改观，主要是：（1）机构职能要从流程为组织而定的职能管理模式变为组织为流程而定的业务流程管理模式，要彻底打破专业分工思想，充分发挥员工在整个业务流程中的作用，达到业务流程的整体最优；（2）资源配置要从根据历史数据分析后知后觉的优化整合模式转变为根据即时数据进行改进的持续优化模式，一切从方便患者出发，从提高医疗质量出发，从节约成本提高效益出发，持续优化整合各类资源；（3）管理制度要不断完善，以适应流程再造后的组织分工，形成职责明确的流程管理，使每个环节都有效实现“无缝链接”；（4）标准化建设要逐步形成规模、形成体系，最终通过ISO9001以及JCI国际认证，使每一个类似患者在医院都能得到同质化服务和同质化疗效，切实将人为因素造成患者预后的差别降到最低。简单地说，可以用以下指标来归纳：患者就诊满意率、内部工作人员满意率、医疗纠纷和投诉发生率、服务效率指标（患者各种等待时间、员工服务时间、各类报告出具时间）、流程图变化比较、医疗数质量指标（就诊人数、住院人数、平均住院天数、床位周转率等）、医疗成本占毛收入比重等。
7 医院流程再造能否成功的几点思考
从企业到医院，BPR的实施最终获得巨大成功的例子不多，失败的例子却比比皆是。总结下来有以下几个原因：（1）管理层要高度统一、鼎力支持。实施BPR的过程是一个打破内部的既得利益小团体，重新划分机构职能的过程，必然牵涉到方方面面的利益，没有管理层的坚强决心很难实现。（2）急于求成。BPR是一项系统工程，需要精心准备，不断改进，是一个持续优化、循环向上的过程。（3）预期过高。BPR是内部变革，它影响不了市场，也左右不了宏观政策，所以应该提出一个合理的、现实的、可达到的目标更为实际。（4）资源不充分。BPR的实施需要相应的人力、物力和财力，还需要建立严格的培训和教育制度，否则固有的观念和习惯很难得到转变。（5）过分依赖信息技术。信息技术是辅助和加速BPR的重要手段，但它只是BPR的一个部分，此外，更多的是组织、人事、文化内容的变革更为重要。
【参考文献】
1 胡祖斌，易红，刘蔚，等.医院业务流程优化与再造的理论探讨.中华医院管理杂志，2005；11:729-731.
2 杨亚萍.流程管理理论在医院管理中的应用探讨.中华医院管理杂志，2007；6:421-423.
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4 Mark Murray，Donald M，Berwic K.Advanced access reducing waiting and delays in primary care.Jama，2003；2:1035-1040.
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7 王丽姿，刘子先，张建宁.基于BPR理论的医院工作流程再造.中华医院管理杂志，2006；3:204-207.
8 王璞.流程再造.北京：中信出版社，2005：12.
作者单位：（1.贵州省军区后勤部，贵州贵阳 550002；2.解放军第44医院，贵州贵阳 550006；3.解放军总医院第二附属医院门诊部，北京 100862）