点击显示 收起
【摘要】 医药卫生体制改革关系国计民生，成为近年来社会公众关心的热点问题之一。本文较为详细介绍了国家“最新医改方案”产生的背景及对“新方案”指导思想、总体目标、主要原则、四大体系建设和八项保障措施做了概览，并就医疗卫生机构如何迎接医药卫生体制改革方案的实施推进作了展望与探讨。
【关键词】 医药卫生体制；改革；方案；展望
由国家发展改革委员会、卫生部等部门组织各方面力量，深入调查研究，广泛听取意见，用了两年多时间，形成了即将出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》。现对期待中“新方案”形成的背景、框架内容作概览和展望。
1 医药卫生体制改革的背景、现状和重要性
1.1 关于新医改方案形成和研究进展的背景 追溯到2004年全国卫生工作会议期间，传言要出台医改“意见”，直到2005年初，《国务院办公厅关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见（3月28日）》在有关会议或媒体上披露［1］。2005年4月7日，卫生部紧急召开有关官员会议讨论这个“意见”，由于种种原因，千呼万唤中的“意见”最终未能出台。
2005年7月29日，中国青年报一则关于“我国医疗改革基本不成功”的报道［2］，犹如一颗“重磅炸弹”，激起强烈反响，有人反对，有人支持，众说纷纭，莫衷一是。国务院发展研究中心社会发展研究部领导接受专访时说：“当前的一些改革思路和做法，其消极后果主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。”2006年9月，成立了以发改委、卫生部为双组长的11个部委医改协调小组，预示医疗卫生体制到了非改不可的关头。
2006年10月23日，胡锦涛总书记主持中央政治局第35次集体学习，“国外医疗卫生体制和中国医疗卫生事业发展”为这次学习的重要内容。北京大学中国经济研究中心李玲教授、中华医学会副会长刘俊教授讲解并畅谈了他们对中国医疗卫生体制改革和医疗卫生事业发展的看法。胡锦涛发表讲话强调：“医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康，也关系经济社会协调发展，关系国家和民族的未来。各级党委和政府都要切实把发展医疗卫生事业、提高人民群众健康水平放在更加重要的位置，走中国特色医疗卫生改革发展道路，加快医疗卫生事业改革发展步伐，努力满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求”。这次学习为加快医改革步伐吹响了号角。
2007年初，医改协调小组委托北京大学等6家研究机构对医改方案进行独立、平行研究。2007年5月29日，发改委召开会议听取意见，但最终未作出选择。
2007年10月15日，胡锦涛在“十七大”报告中指出［3］：“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福。要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。完善重大疾病防控体系，提高突发公共卫生事件应急处置能力。加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，深化公立医院改革。建立国家基本药物制度，保证群众基本用药，扶持中医药和民族医药事业发展。加强医德医风建设，提高医疗服务质量。确保食品药品安全。坚持计划生育的基本国策，稳定低生育水平，提高人口素质。开展爱国卫生运动，发展妇幼保健事业。”明确了发展中国特色医药卫生事业的方向和原则，任务和目标。
2007年10月17日、18日，国务院发改委、卫生部分别在南昌、天津召开了南北两大片区座谈会，讨论了借鉴国外经验、结合国情形成并融合了9个专家意见的新方案，这次会议确立的新方案框架，可以归纳为“一个目标，两项制度，四大原则，八个方向”，四大体系建设和八项支撑建设，被称之为“四梁八柱”。2008年《中国医院报道》创刊号发表了《新医改方案解读：“四梁八柱”贯穿征求意见稿》长篇报道［4］，较为清晰地介绍了新方案的内容。
2008年1月8日，卫生部党组书记高强在全国卫生工作会议闭幕时，阐述了现阶段中国特色社会主义卫生道路“七个一”的基本内容：“一个方向、一个本质、一个方针、一个体制、一个保障、一个重点、一个目标”。方向是坚持为人民健康服务，为人的全面发展服务，为经济社会发展服务。本质是坚持公共医疗卫生的公益性质。方针是坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重。体制是实行政事分开、管办分开、医药分开和营利性与非营利性分开。保障是强化政府责任和投入，完善国民健康政策。重点是建立基本医疗卫生制度，包括建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。目标是为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。
2008年9月10日，温家宝总理主持召开国务院常务会议决定，医改新方案再次公开征求意见［5］，预示医改将进入实质性操作阶段。
1.2 关于医改重要性、紧迫性和艰巨性的论述 新中国成立以来，我国卫生事业发展的成绩有目共睹，人民群众健康水平明显提高。与此同时，我国正处于全面建设小康和谐社会重要时期，卫生事业面临工业化、城镇化、老龄化和疾病谱变化的挑战，卫生事业与经济社会协调发展和人民群众健康需求还不相适应，存在结构性、体制性、机制性深层次矛盾和问题，人民群众看病难、看病贵比较突出。
深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性可以用“十个是”来概括，即：是贯彻落实科学发展观的必然要求；是构建社会主义和谐社会的重大任务；是全面建设小康社会的重要目标；是人民群众利益和维护社会公平稳定、促进社会和谐的重要举措；是人民生活质量改善的重要标志；是实现人民共享改革发展成果的重要体现；是广大人民群众的迫切愿望；是一项涉及面广、难度大、长期渐进过程的世界性难题；是一项艰巨复杂的、需要长期坚持探索和努力的过程；是一项需要多部门合作、多种政策结合、全社会参与、逐步完善的系统工程。
2 医药卫生体制改革“新方案”的内容概览
2.1 指导思想 深化医药卫生体制改革的指导思想是以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，按照构建社会主义和谐社会的要求，从国情出发，借鉴国外有益经验，坚持公共医疗卫生事业的公益性质和为人民服务的宗旨，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，坚持政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的方向，着眼于实现人人享有基本医疗鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平。
2.2 基本原则
2.2.1 坚持以人为本，把维护人民群众健康权益放在首位 坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗服务为根本出发点和落脚点，遵循公益性的原则，着力解决群众看病难、看病贵的问题，促进改革发展成果惠及全体人民。
2.2.2 坚持立足国情，建立有中国特色的医药卫生体制 坚持从我国国情出发，实事求是的总结我国医药卫生事业改革发展的实践经验，准确把握医药卫生发展现状和主要矛盾；坚持基本医疗卫生水平与国民经济和社会发展水平相协调、与人民群众承受能力相适应；坚持因地制宜、分类指导，发挥地方积极性，探索建立适合国情的基本医疗卫生制度。
2.2.3 坚持公平与效益的统一，把政府主导与发挥市场机制作用相结合 坚持政府主导，强化政府基本医疗责任，加强政府在制度完善、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正；按照市场经济体制要求，发挥市场机制作用，促进有序竞争，提高运行效率，满足群众多层次、多样化要求。
2.2.4 坚持统筹兼顾，把完善制度体系与解决当前突出问题结合起来 从全局出发，统筹制订改革方案和政策措施，把供方和需方管理有机结合起来，兼顾各方利益，正确处理政府、卫生机构、医药企业、医务人员、人民群众等之间的关系。既要着眼长远，创新体制机制，又要立足当前，着力解决群众反映强烈的突出问题；既要整体设计，明确方向目标和基本框架，又要突出重点，分步实施，积极稳妥推进。
2.3 总体目标 建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，促进人人享有基本医疗卫生服务。到2020年建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。实现“四个比较完善”：比较完善的基本医疗卫生体系，比较完善的医疗保障体系，比较完善的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制。逐步形成多元格局，适应人民群众多层次医疗卫生需求，进一步提高人民群众健康水平。到2010年，建立基本医疗卫生框架，努力缩小城乡、地区、不同收入人群之间基本医疗卫生服务差距，有效缓解人民群众看病难、看病贵问题。
2.4 完善四大体系建设，构建城乡基本医疗卫生制度
2.4.1 公共卫生服务体系 建设疾病预防控制、妇幼保健、精神卫生、计划生育、应急救治、采血供血等服务网；明确公共卫生内容；完善公共卫生服务体系建设；加强健康促进与健康教育；深入开展爱国卫生运动。
2.4.2 医疗服务体系 坚持非营利机构为主、营利机构为补充，公立为主、非公立共同发展的原则，健全服务网络；加强农村医疗卫生服务体系建设；加快农村卫生服务体系建设与发展规划；完善以社区为服务基础的新型城市医疗卫生服务体系；建立城市医院与社区卫生机构分工合作机制；充分发挥中医药在医疗服务中独特作用；建设城市对口支援农村制度。
2.4.3 医疗保障体系 建立以基本医疗为主，其他为补充的医疗保险和商业保险体系；建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系；加快多层次基本医疗保障体系建设；积极发展商业健康保险。
2.4.4 药品供应保障体系 建立国家基本药物制度；完善医药产业发展政策和行业发展规划；严格药品注册审批管理。
2.5 健全八项支撑建设，保障医药卫生体系有效规范运转
2.5.1 管理体制 政事分开、管办分离、属地化管理，形成职能明确、定位清晰、综合协调、权责统一的管理体制：（1）实行属地化管理；（2）强化区域卫生规划；（3）推进公立医院管理体制改革；（4）完善医疗保险管理体制。
2.5.2 运行机制 建立公立医疗卫生机构实行全额预算管理；转变基层卫生机构运行机制；建立公立医院规范的运行机制；健全医疗保险经办机构运行机制。
2.5.3 投入机制 明确政府与社会投入责任；建立和完善政府卫生投入机制；划分中央和地方各级政府投入责任；完善以政府投入为主的公共卫生投入机制；完善政府对医疗卫生机构投入机制；完善政府对医疗保障的投入机制；积极鼓励和引导社会资本进入医疗卫生领域；大力发展慈善事业。
2.5.4 价格形成机制 完善政府调控与市场相互作用的服务价格和药品价格形成机制；建立规范的医疗服务价格形成机制；改革药品价格形成机制；发挥医疗保障对医疗服务费用和价格制约作用。
2.5.5 监管体制 完善监管网络，强化监管职能，创新监管手段，提高监管能力；健全卫生监督执法体系；完善基本医疗保障监管；加强药品监管体系建设；建立信息公开制度。
2.5.6 科技与人才保障 大力加强医药科技；加强医药卫生人才队伍建设；调整高等医学院校教育结构和规模；优化医务人员执业环境。
2.5.7 信息系统 加快医疗卫生信息体系建设；建立和完善医疗保障信息系统；建立和完善国家、省、市三级药品监管、药品和医疗器械检验检测、药品不良反应监测网络。
2.5.8 法制制度 进一步加强医药卫生立法；完善卫生法律法规体系；推进依法行政工作。
2.6 积极稳妥推进深化医药卫生体制改革 （1）切实加强领导。（2）突出重点、分步实施。（3）组织开展试点工作。（4）做好舆论宣传工作。
3 医改新方案展望及医疗卫生机构思路探讨
3.1 加快推进医药卫生体制改革是当前的必然动作 根据党中央、国务院对医药卫生体制改革的基本思想和定位，展望我国加快医药卫生体制改革已属必然，既要参考国外发达国家医疗卫生服务体系的经验，又要紧密结合国情，从现状和长远两个方面考虑新方案的可行性、政策的连续性，制订比较切合中国社会主义初级阶段实际的新方案。由于医改牵涉的政策面很宽，关系到千家万户的切身利益，因此新方案还要广泛征求意见，多次修改后才能出台，“大方案”出台后可能还有实施细则或补充说明的“小方案”等，但为期不会太远。还要选择城市进行试点，分步进行改革。从目前来看，新方案的大原则已经敲定，修改补充的内容不会太多，并且要在2年后见成效，因此，我们的第一要务是抓紧时间学习研究。
3.2 新方案涉及的政策、范围和内容前所未有 实现“三个坚持”和“一个目标”的指导思想很明确，即“坚持公共医疗卫生事业的公益性质和为人民服务的宗旨，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，坚持政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的方向，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务目标。”“四个基本原则”和到2020年建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的“总体目标”已确立。所谓“四梁八柱”的“四大体系建设和八项支持建设”措施明确了医改的任务。很多内容与过去热议的，或2005年3月28日未能出台的《国务院办公厅关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》大相径庭。如果说我国医药卫生体制过去在结构上、体制上、机制上深层次矛盾太多，那么中国的新医改则是一项巨大的系统工程，困难非同寻常，任务极其艰巨，虽然前所未有，但是前景光明，只能积极应对。
3.3 各级医疗卫生机构面临改革浪潮检验和洗礼 各级医疗卫生机构特别是作为中国医疗卫生体系的主力军的公立医院，必将面临医改新方案浪潮的检阅和洗礼。笔者认为，医疗机构当前要重视三个方面内容的研究：（1）“以药养医”、“以药补医”的问题必将逐步改革。毕竟这种“补偿机制”是导致人民群众“看病贵”的一个重要原因。据有关报告证实，全国医院每年药品加价获得的收入达500多亿元，医院和医生从医药企业获得的“公关”和 “回扣”费也有数百亿元之多。（2）新方案确定了公立医院的“公益性”方向，公共卫生机构将实行全额预算管理。城市社区卫生服务、乡镇卫生院等实行“收支两条线”，公共卫生机构和医保经费实行“总额预付”、“收支预算管理”和“改革药品价格加成”政策。加强医院财务预算和决算以及经济运行管理显得尤为重要，卫生行政部门、政府财务预算部门和医疗保险经办机构也将加强属地化监管力度。（3）确定了“政府主导”的医改思想。为维护医疗卫生服务的公益性、公平性和可及性，政府加大对医疗卫生的投入力度，保障居民享受基本医疗卫生服务。与此同时，公立医院需要研究解决的问题是，如何防止政府加大投入带来的可能负效应，即医院和医务人员会不会出现“懒惰现象”，思想上要充分准备。（4）仍然要发挥市场机制作用，民营医疗机构作为补充。营利与非营利性医疗机构提供的服务是一样的。国务院决定和新方案也明确指出，公立医院要加大改革力度，各级医院将是区域卫生规划的承受者、实践者，或许发展专科特色医疗服务要比综合性医院多、竞争更趋激烈更实际些，作为政府区域卫生规划的基本医疗中心的医院，发展建设任务更艰巨，务实求发展而不应倒退，加速再提升而不应等待。
3.4 积极做好应对新医改方案推进前的准备工作 国务院已明确近期医改要做好的“五项工作”：（1）加快推进医疗保障制度建设；（2）建立国家基本药物制度；（3）健全基层医疗卫生服务体系；（4）促进基本公共卫生服务的均等化；（5）推进公立医院改革试点。上述五项改革工作无一例外与医疗卫生行业密切相关，因此，我们要认清形势，提高认识，加强研究，明确任务，迎接挑战，以良好的姿态和状态做好新医改方案推进的准备工作，以实际行动为发展我国特色社会主义医疗卫生事业作出新贡献。
【参考文献】
1 国务院办公厅关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见（2005年3月28日）.医院领导决策参考，2005；8:2-10.
2 国务院研究机构最新报告：中国医改不成功.中国青年报，2005-7-29.
3 胡锦涛.在中国共产党第十七次全国代表大会上的报告.北京:人民出版社，2007:40.
4 新医改方案解读:“四梁八柱”贯穿征求意见稿.中国医院报道，2008；1:10-17.
5 医改方案再次公开征求意见.健康报，2008-9-11.
作者单位：北京市石景山区卫生局医院管理中心，北京 100043