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【摘要】 加强医疗费用的管理，合理收费是目前医院所面临的难点问题，也是引发社会矛盾的焦点。现就医疗费用控制难点做初步的探讨与分析，希望能给同行提供参考，使医疗费用的控制更趋完善。
【关键词】 医疗费用；管理；会计信息；控制；监督
随着医疗改革的逐步深入，医院被推向市场，财政补贴逐步减少，医院不得不加强自身的管理，挖掘自身潜力，寻求效益。医疗费用是医院的主要支出，减少医疗费用才能保证医院的收入［1］。因此，医疗费用的管理是医院管理中的一个重要组成部分。搞好此项管理工作不仅是医院现代化管理的需要，而且是医院提高收入的有力保证。我院是一所专科医院，探索完善医疗费用管理工作，对医院可持续发展将有举足轻重的作用。不合理收费是导致“看病贵”的原因之一，并已引起政府和社会的高度关注。不合理收费加重了人民群众负担，玷污了医学科学的人道与圣洁，损害了政府、医院和医务人员的形象，扭曲了医患关系，激化了医患矛盾。因此，加强医院医疗费用的规范管理既是当务之急，也是一项长期而艰巨的责任。医院医疗费用的多头管理，各自为政问题多多，主要有以下几方面。
1 价格问题
随着医学的发展，新技术和新项目日益增多，对这些新的医疗技术和项目及尚在测试中的药物，医院没有及时向物价部门申报价格，导致医院在没有收费标准的情况下擅自收费、少收费、乱收费。由于对物价政策理解不透彻，掌握不全面，存在该收的不收，不该收的乱收，特别是在一些治疗和检查项目中就高不就低，收大不收小。到底这些收费应由谁管？科室推给医生、医生推给财务，没有一个合理的责任部门。
2 监管力度与责任问题
由于停医嘱不及时，使得有些长期医嘱始终每日自动入账，还有一些已经开出的医嘱检查项目，患者没有做也没有及时停开，出现多开检查、重复检查、滥用药物等过度服务，导致患者没有发生的费用却在结算单上。高频耗材监管不严，造成一次性卫生材料及高频耗材、病历等浪费严重，少入账，问题多。造成成本增高。水、电监控不严，浪费时有发生。
3 医院与患者之间和医院内部科室之间的联系沟通问题
长期以来，社会和有关部门一直呼吁提高医疗收费透明度，要求医疗收费清单、住院费用一日清单等无条件的提供给患者，但是大多数医院监管力度不够，患者不能明明白白消费，很多患者在出院结账时才发现结算的费用与实际消费有较大出入，这不仅增加了医患矛盾，也削减了患者对医院的信任。有些患者要求清单家属人手一张，增大了医院的开支。
医院信息化水平不高，计算机信息没有纳入内部审计范畴，缺乏必要和有效的内部控制制度，甚至连必要的检查和监督机制也较缺乏，有些检查检验科己停做。但信息系统还存档。新项目又没有更新，造成医生错开检验。
各科室计算机的使用权限和密码管理中存在漏洞，医嘱输入、审核均为同一人。一些医院没有医生工作站，医嘱由护士录入，这样存在漏洞的可能性大，因为护士录医嘱的目的只是收费，随意性较大，账单与医嘱不符在所难免，从而导致少收费、重复收费现象发生。
4 财务部门的管理问题
门诊和住院收费处是医院货币资金及收入来源的主要源头，收费稽核监督一旦不到位，医院收入就可能流失，对如何强化收费稽核监督管理，保障收费资金真实、完整入库，以防分流、截留。门诊、住院的退费管理如何监管，也是应尽快解决的问题。因此要加强医疗费用的管理应从以下几点着手。
4.1 加强管理会计在我国医院财务管理中的运用
4.1.1 对医院进行全面管理，建立完整的管理体系 在我国正在推行医疗卫生制度改革的背景下，通过管理会计从整体出发，做好医院财务的预算计划、规划。管理的重心在经营，经营的重心在决策。我国医院应逐步建立财务会计与管理会计并轨并联网运行的管理模式。《医院管理会计学》的出版，标志着我国医院管理学科的初步创立。医院要为其发展制定短期经营决策和长期投资决策，为医院财务管理提供信息，并通过一系列决策理论和方法的适当运用，对现实经济技术条件下的方案的预期效果进行分析评价后上报，经审批咨询到达实施，层层监管、落实责任，从而减少决策失误，并对内部各项工作做好审核监督。通过在我国医院财务管理中的运用，对增强医院的市场竞争意识和创新意识，有效降低医院运行成本，促进我国医院优质、高效发展，有着重要的现实意义。加强管理会计在医院财务管理中的运用，是医院在市场经济条件下，加强医院财务管理的一种全新管理思路。重视管理会计在医院财务管理中的作用，对提高我国医院的财务管理水平有着重要作用。
4.1.2 加强对医院内部员工进行管理，推行管理责任制 要明确医疗收费相关法规和制度，加大执行、监督和奖惩力度。按照“有法可依、注重科学、合理规范”的原则建章立制，重点加大对相关人员的培训和考核力度。引导职工正确认识医疗收费管理，自觉执行医疗收费标准是“以病人为中心”的具体体现，是维护患者利益，坚持办院方向的必然要求，是关系医院生存发展的大问题，从而增强广大职工认真执行医疗收费标准的自觉性和责任感。重点针对职工对合理与合法关系认知不清、缺乏对价格宏观控制的现象进行培训，让职工明确医疗收费标准。现行医疗收费标准只能以物价部门认可的标准，任何没有经过物价部门审批的收费，即使是合理的也是不合法的，对于合理不合法的收费，只能通过合法程序报经物价部门同意方可收费。加强财务收费人员的业务培训和考核。提高划价准确率，首先要提高财务人员的责任心，加强划价人员的业务培训和考核。并加强医院自我监督、院外监督员和政府部门监督等多方位、多层次的检查监督管理体系。主要从强化责任意识，推行责任制。明确收费岗位责任，落实岗位责任，建立问责制度，实施医疗服务收费各环节的全程监管，落实人人有责的格局，确保依法按章收费，杜绝乱收费与漏收费行为。建立执业操守档案，加大监督力度。根治不合理收费，将医疗收费执行情况作为科室和个人考评的重要指标。建立严格的质控考核标准，实行岗位职责履行情况与工资奖金挂钩的考核办法，督促稽核员与收费员认真履行自己职责，充分发挥稽核监督职能，防止差错产生。
4.2 理顺医疗收费价格体系
4.2.1 采购、使用和收费 实行采购、使用和收费一条龙管理。根据《全国医疗服务价格项目规范》及各医院临床工作需要，及时清理医疗收费项目和收费标准，规范新项目和特需服务项目的管理。一次性耗材和开展的技术项目按成本计价，经物价部门批准后实施。并加强高频耗监督，责任落实到科室和个人。
4.2.2 提高医疗收费透明度 公示医院常见诊治项目和常用药品收费标准，落实明码标价接受患者监督。严格“一日清单”制度。费用的登录由医生按医嘱录入药品和医疗收费项目。妥善保管住院患者的原始记账单据，患者出院时要核对清楚。避免错记，堵塞了漏洞。每天由护士站把本科室“一日清单”打印出来，每位患者拿到自己的“一日清单”可以及时地通过各种途径提出，查对自己的所有费用明细账，如有疑问，由值班护士给予耐心细致的解答，直到患者满意为止。也为各企、事业单位、保险公司、社会保险等管理部门的工作提供了比较翔实的资料，清单协调了各个环节，融洽了与各部门之间的关系。实施费用昂贵的重大诊治项目，征得患者或家属同意并签字后方可进行。设立院长信箱，患者住院时发意见卡，按时发放满意度调查表、出院患者随访表，定期召开社会监督员座谈会，使医院的各项工作时时处于患者的监督之下。
4.3 建立完善的计算机管理网络，完善医院信息化建设，规范医院信息系统操作流程 针对相对开放的信息硬件系统，制定医院网络安全管理制度。加强医务工作者的责任心，制定医院信息系统管理条例，约束不规范的计算机操作行为。使不合理收费在发生前一刻得到及时制止。医院物价管理部门及收费处，负责对上述收费项目的再次审查。医院纪检监察部门和内部审计部门，负责对特大病历、特大处方，严重超标准的医保患者的项目进行审核。发挥计算机联网的优势，减少漏费的发生。信息科可把门诊收费处、挂号室、药房、住院收费处、护士接诊台、医生工作站进行计算机联网，由挂号室先输入患者的姓名、年龄、住址、联系电话等，建立就诊患者档案，护士接诊台再把信息输送到医生工作站，医生开出处方。信息输送到药房，然后自动进行划价，收费处凭信息可收费，患者凭交费票据和处方去取药。各流程在计算机引导下自动完成。这样可极大地加快就诊速度，缩短患者排队轮候的时间，并提高了计价的精确度，减少了差错的发生。在计算机管理上，收费人员在操作时应设置密码，密码不得重复使用并要经常更新，月底在汇总统计医疗收入时应由专人负责，检查财务记录有无异常。住院处和病区、检查科室进行计算机联网管理。首先由住院处从挂号处调入患者的基本资料(包括姓名、住址、病区、住院号等)，临床科室和医技科室对患者在住院期间发生的一切费用可以迅速及时地记账。待患者余款不多时，及时发催款通知单，动员患者补交。派专人负责清理欠费，建立应收医疗款登记薄，减少了造成漏费的可能，而且患者也可以在病区随时查询自己的花费情况。
4.4 健全各科室与财务部门的沟通网络
4.4.1 采取措施减轻患者负担 在严格质量控制和标准化管理的基础上，实行部分医学检查结果互认，减少不必要的重复检查，减轻患者医疗的费用负担。医院可通过建立责任会计提高医院的管理水平，如建立责任会计制度，分级进行经济核算，责任会计负责全院各科室的责任经济核算，并直接对总会计师或财务科长负责，其主要职责有编制责任预算和进行日常记录、核算及编制责任报告等。要以责任预算和业绩分析为工作重点，建立科室管理员制度，科室管理员为科室核算责任人，直接对科室主任负责，这样就形成了一个完整的核算网络和成本控制网络，为医院预算决策奠定了坚实的基础。加强收费稽核是堵塞收费漏洞，保障医疗收费及时、完整归库，防止医院资金源头流失的有效措施；是监督收费人员恪守职业道德，防止营私舞弊的有效措施；并可检查收费合理性，增强收费透明度，改善医患关系。合理的医疗收费既能给医院带来效益，又能在有偿的医疗服务中给患者以优质的服务，这在“以病人为中心”的医疗服务体系中尤为重要，因此，规范医疗收费管理才能合理地维护医院的利益，堵住医疗费用的漏洞缺口，使医院能够顺利地发展，才能从根本上杜绝不合理的乱收费［2］。
4.4.2 建立完善退费管理制度 增收是提高医院经济效益的主要环节，但退费环节亦不可小视。抓退费管理，堵塞漏洞是建立收入控制制度的重要一环。各项退费必须提供交费凭据及相关证明，核对原始凭证和原始记录，严格审批权限，完备审批手续，做好相关凭证的保存和归档工作。第一，对门诊、住院的药品、检查治疗退费，必须提供原始发票、药品处方或检查治疗单，经药房或检查治疗科室确认及收费、住院处负责人审批签注退款理由，经财务科专职人员审查签字后，分别交门诊收费处或住院处负责人办理退款手续，并存档。第二，对住院预收医疗款，除正常出院结算退费外，一般不予退款。确需退款，由患者或授权人提供有效身份证明并在原预收医疗款收据签字，相关病房负责人或经财务负责人审批后方能退款。
建立健全医院医疗费用制度，合理收费。要以贯彻执行国家财经法律法规和规章制度为前提，坚持合法、全面、有效坚持成本效益原则，通过建立健全会计内部控制，使医院各部门、各岗位相互监督、制约和联系，从而达到维护国有资产安全与完整，堵塞漏洞，加强医疗机构财务管理，促进各医疗机构财务会计内部控制制度的建设，提高医疗机构财务管理水平和会计信息质量，为提高医院自身竞争力，提供合理保证。
【参考文献】
1 广东省财政厅会计人员继续教育教材编委会.内部会计控制.广州：暨南大学出版社，2004：57.
2 中华人民共和国财政部.医院财务制度.北京：中国财政经济出版社,1998：36.
作者单位：中山大学附属肿瘤医院住院处,广东广州